宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤。IGRT是将立体定向技术和适形调强技术融为一体的放射治疗技术，可提高肿瘤患者在治疗过程中的准确性，IGRT已应用于宫颈癌的临床治疗，国外学者报道女性盆腔肿瘤的摆位误差较大，肥胖是摆位误差因素之一[1-2]。因此，本研究收集30例本院IGRT治疗宫颈癌患者的摆位数据进行回顾性分析，初步探讨基于体质量指数情况下，国内宫颈癌患者何种体位较适合，并计算出相应体位扩边值范围。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2013年10月至2015年2月行IGRT治疗的宫颈癌术后患者21例，根治性放疗患者9例；其中鳞癌27例，腺癌3例，年龄（48.6±10.4）岁。纳入标准：①宫颈癌术后；②宫颈癌初治；③KPS＞70分；④肝、肾功能、心电图正常；⑤无其他器质性、神经系统方面的疾病；⑥无放射治疗禁忌；⑦膀胱排空。排除标准：①不能平卧；②严重肺功能疾病；③急性感染期；④恶病质。
1.2计划图像的采集
采集图像前，患者均需排空膀胱以及肠道准备。采用PhilipsBrllianceTM16排孔径CT扫描，层厚均为0.5cm，并传到Pinnacle治疗系统，进行靶区勾画。
1.3图像配准及摆位误差校正
医科达Synergy医用直线加速器配备千伏级Ｘ线容积成像X-rayvolumeimaging,XVI）系统，摆位完成后机架旋转200°（固定角度）扫描并重建得到千伏级CBCT图像与计划CT图像配准，并通过XVI系统将图像数据进行冠状位、矢状位及轴位重建。以CBCT和模拟CT图像的重合度为依据，采用灰度配准耻骨联合、骶髂关节、双侧髂骨上缘图像配准，XVI系统自动计算出左右（Ｘ轴）、头脚（Ｙ轴）和前后（Ｚ轴）的平移误差。并计算出X、Y、Z轴方向的摆位误差，其任一方向＞5mm，需借助图像引导系统提供的摆位误差校正对话框，并通过治疗床纠正患者摆位误差。1.4统计学方法计量资料符合正态分布，采用SPSS13.0统计软件进行t检验。
2结果
BMI＜24kg/m221例（70%），BMI≥24kg/m29例（30%），BMI17.90~33.0(22.99±3.28)kg/m2。未考虑BMI的情况下，俯卧与仰卧位摆位误差均无显著性差异（P＞0.05，表1）。BMI＜24kg/m2组，仰卧位与俯卧位在X、Y轴摆位误差无显著性差异（P＞0.05，表2），而在Z轴上仰卧位误差为－0.112±0.041cm，俯卧位误差为0.028±0.024cm，二者差异有统计学意义(t=－3.186，P=0.002)，仰卧位扩边值0.448、1.049、0.313cm，俯卧位扩边值0.668、1.206、0.335cm（表3）；BMI≥24kg/m2组，仰卧位与俯卧位在X、Y轴摆位误差无显著性差异（P＞0.05，表4），在Z轴仰卧位摆位误差为0.061±0.045cm，俯卧位摆位误差为－0.26±0.031cm，二者差异有统计学意义(t=5.832，P<0.001)，仰卧位扩边值0.448，1.049，0.313cm，俯卧位扩边值0.668、1.206、0.335cm（表5）。
3讨论
宫颈鳞癌和腺癌术后盆腔转移的发生率相似，予以术后放疗，可降低盆腔的局部复发率，当放化疗结合其局部复发与远处转移率均有显著降低[3]，宫颈癌术后放疗可作为常规治疗选择。IGRT是一种四维的放射治疗技术，其主要优势在于集放射治疗精确定位，精确计划，精确治疗于一体，IGRT摆位误差进行分析时采用ICRU报告中的坐标系，分别用X轴（左右)、Y轴（头脚)、Z轴（腹背）三个线性方向及R轴（角度）一个旋转方向表示，可以分为随机误差和系统误差两类，靶区照射剂量偏离5%就可能使原发灶失控或并发症增加[4]。赖德星等[5]研究认为，在放射治疗过程中，摆位误差与肿瘤控制率呈负相关，当误差为6mm时，肿瘤局控率下降33.1%，且误差越大对正常组织损伤就越大，增加并发症的发生，因此放疗成败与摆位误差息息相关，宫颈癌在进行适形放疗或调强放疗时误差可能与以下因素有关：腹式呼吸运动；肥胖者治疗过程中体型变化；皮肤体表标记线的粗细不同；技术员的操作不同及视觉误差；患者每次摆位时双腿的距离；患者身体轴线的扭曲、呼吸运动、皮下脂肪含量，皮肤的牵拉，肠道运动，术后体表位置改变等相关，应对各种因素进行控制，尽量减少摆位误差，减少并发症发生，提高靶区治疗剂量。本研究以体质量指数为基础，因宫颈癌发病高峰年龄45～59岁，大多数患者可能存在肥胖，皮下脂肪增加，特别是腹围脂肪含量较高，可能出现摆位误差。本研究结果显示，BMI＜24kg/m2患者体位宜选择俯卧位，在X、Y、Z轴方向扩边值分别为0.668、1.206、0.335cm；BMI≥24kg/m2患者宜采用仰卧位，在X、Y、Z轴方向扩边值分布别为0.313、1.663、0.501cm。根据患者BMI对宫颈癌术后放疗、宫颈癌根治性放疗选择个性化体位，亦可作为宫颈癌患者CTV-PTV外扩边界的参考值，使靶区与正常组织分布剂量与计划保持一致，确保精准放疗正确实施。本研究仅将体质量指数分为两个亚组进行初步探讨，未能完全阐释偏瘦（BMI<18.5kg/m2）、正常(BMI18.5-23.9kg/m2)、超重(BMI24～27.9kg/m2)、肥胖（BMI≥28kg/m2）各种体型中国人的何种体位摆位误差最小，以及相应X、Y、Z轴扩边值，且为单中心数据，后期需将不同国人BMI以及多中心数据进行分析。
作者：刘云 余娴 肖何 胡南 王阁 单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所肿瘤中心
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