[摘要]目的探讨空腹血清C肽与儿童糖尿病分型的相关性及其在儿童糖尿病分型诊断中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月～2014年6月在本院住院及门诊的135例糖尿病（DM）患儿的临床表现和实验室检查。首诊基于临床症状、家族史、是否肥胖及血糖、C肽等实验室数据，随后根据临床进程及新的实验室数据调整诊断。结果135例DM患儿中，109例（80.7％）被诊断为T1DM，26例（19.3％）被诊断为T2DM。4例（2.96％）分型诊断最终被调整。T1DM组血清空腹C肽均值显著低于T2DM组[（0.85±0.58）ng/mlvs（3.76±2.29）ng/ml]。随着血清C肽水平的提高，T2DM患儿所占比例随之提高。当C肽＜0.6ng/ml时，可排除T2DM诊断；当C肽＞4.0ng/ml时，可以排除T1DM诊断。结论空腹血清C肽在儿童糖尿病的分型诊断上具有一定的应用价值。
[关键词]C肽；糖尿病；分型；儿童
[中图分类号]R446.1[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2015）11（c）-0128-03
1型糖尿病（T1DM）是一种常见的代谢内分泌疾病，是自身免疫因素使得胰腺β细胞被破坏从而导致胰岛素不足而发病，多发于儿童，是全球重要的儿童慢性病之一。近年来，全球儿童T1DM的发病率快速升高[1-2]。随着社会的发展和人们生活水平的提高，儿童2型糖尿病（T2DM）的患病率也不断升高[3-4]。随着儿童肥胖率的增高，在临床上，单采用临床症状来对儿童1、2型糖尿病进行分型变得越来越困难。C肽和胰岛素是由胰岛β细胞释放的两种物质，C肽无活性，不受外源性胰岛素影响，血清中C肽的含量可反映胰岛素的量和β细胞的功能。相对于T1DM患儿，T2DM患儿血清中C肽的水平相对较高。本研究探讨空腹血清C肽与儿童糖尿病类型之间的相关性及其在鉴别儿童1、2型糖尿病中的应用价值。
1材料与方法
1.1一般资料选择2008年1月～2014年6月在本院住院及门诊的糖尿病儿童135例，男59例，女76例，年龄6～14岁，平均11.8岁，所有患儿被随访≥1年。1.2方法采用回顾性研究方法分析135例糖尿病儿童的临床症状及实验室数据。实验室检测主要有：C肽、血糖、二氧化碳、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰腺自身抗体（抗GAD、IAA及ICA）；甲状腺自身抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体）及HLA分型。采用电化学发光法检测C肽，采用罗氏公司COBASE601仪器及试剂进行检测。儿童糖尿病的诊断标准：①有典型的糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L；②多次空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。初诊基于临床症状、家族史、是否肥胖及血糖、C肽等实验室数据，随后根据临床进程及新的实验室数据调整诊断。1.3统计学分析采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1135例患儿初次及最终糖尿病分型结果初诊时有107例患儿为T1DM，28例患儿为T2DM，随后有4例诊断发生变化，主要是基于胰腺自身抗体、HLA分型及临床进程。有1例T1DM改为T2DM，3例T2DM改为T1DM，最终诊断显示，109例患儿为T1DM，26例患儿为T2DM。2.2T1DM、T2DM临床、实验室特征的比较T1DM患儿的平均年龄、BMI、血清C肽及CO2显著低于T2DM患儿（P<0.01），HbA1c显著高于T2DM患儿（P<0.01）。T1DM患儿较少具有T2DM家族史（P<0.01），更可能出现典型糖尿病症状（多尿、多饮、体重减轻）及酮症酸中毒。T1DM患儿中胰腺自身抗体阳性率显著高于T2DM患儿（P<0.01）。两种糖尿病患儿中，甲状腺自身抗体及HLA-DR3/4的阳性率比较差异无统计学意义（表1）。2.3C肽水平与糖尿病类型的相关性在109例T1DM患儿中，C肽水平均在0.01～3.93ng/ml，只有1例患儿的C肽水平＞3.0ng/ml，38.6%的患儿C肽水平＜0.6ng/ml。相反，26例T2DM患儿中，有15例患儿C肽水平＞3.0ng/ml，无一例＜0.6ng/ml。随着C肽水平的增高，T2DM患儿所占比例随之增加（表2）。在135例患儿中，有4例患儿的分型诊断发生改变。在初始诊断为T1DM的87例患儿中，有1例最终诊断为T2DM，其初始C肽水平为1.7ng/ml，具有糖尿病的临床症状，无酮症酸中毒及糖尿病家族史。在初始诊断为T2DM的48例患儿中，有3例最终诊断为T1DM，其C肽水平分别为1.4、2.42、3.76ng/ml，3例中有2例胰腺自身抗体阳性，具有典型的临床症状，1例具有酮症酸中毒。在随访中，此3例患儿的血清C肽水平逐渐分别降至0.74、1.22、2.95ng/ml。
3讨论
仅从临床表现区分T1DM与T2DM越来越缺乏可靠性[5]。即使参考自身抗体检测，临床分型有时也非常困难。主要原因在于：①少数T2DM初始诊断时也存在酮症酸中毒，本研究发现，高达5.6％的患儿在诊断时有酮症酸中毒的症状。随着大众健康意识和医疗诊断水平的提高，许多T1DM患儿可能在早期就诊而不发生酮症酸中毒，因此酮症酸中毒不是分型的可靠指标。②当前肥胖儿童逐渐增多，导致T1DM在肥胖儿童出现的概率大大升高。③家族史的不特异性。T1DM患者家族中常有T2DM家族史。同样，T2DM家族中常有T1DM的家族史。④理论上，T1DM患者大部分血清中存在谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体和酪氨酸磷酸酶抗体等。但中国人T1DM的胰腺自身抗体检测阳性率明显低于欧美国家的白种人。明确儿童糖尿病的分型是指导治疗的关键，但正如上所述的种种原因导致部分患者无法立即确诊。C肽水平反映了胰腺β细胞残余的胰岛素分泌功能。T1DM主要是由自身免疫对胰腺β细胞的破坏导致的，使得胰岛素分泌功能的下降。目前未见大规模的使用空腹C肽水平用于儿童糖尿病的分型诊断研究。本研究发现糖尿病的典型特征：T1DM的发病年龄小于T2DM，而T2DM的BMI高于T1DM。多尿、多饮及体重减轻等糖尿病的典型临床症状更多出现在T1DM中。T1DM出现酮症酸中毒的比例较T2DM更高。T1DM更易检测到胰腺自身抗体及甲状腺自身抗体。本研究结果与之前的其他研究存在一些差异。研究显示[6]，如C肽＜0.6ng/ml，则T2DM的比例为0.1%，如C肽在0.6～3.0ng/ml，则T2DM的比例为2%，如C肽＞3.0ng/ml，则比例为46%。存在差异的原因可能如下：①瑞典的研究采用的是随机C肽水平而不是空腹C肽水平，而某些随机C肽水平高于空腹C肽水平。本研究认为空腹C肽更易于标准化且更好比较。②种族差异：不同种族和不同地区儿童和青少年T2DM的发病情况有较大的差异，且与年龄有关[7]。Schober等[8]报道，澳大利亚1999～2007年15岁以下儿童T2DM的发病率为0.6/10万，而同期T1DM的发病率为（12.0～8.4）/10万。张昕等[9]对上海市卢湾区12所中学10442名11～19岁在校学生进行T2DM筛查，结果显示，T2DM患病率为47.9/10万，显示我国儿童T2DM的发病率较西方国家高。在西方国家，80%的T2DM与肥胖相关，而在东亚，大部分T2DM并非由肥胖导致[10]。在本研究中，随着治疗的进行，有4例患儿分型发生变化：3例由T2DM变为T1DM，1例由T1DM变为T2DM，显示T1DM的特征共存于T2DM中，使得难以对糖尿病进行分型。在3例由T2DM变为T1DM的病例中，其初始C肽水平分别为1.4、2.42、3.76ng/ml，具有糖尿病的临床症状，1例存在肥胖，1例具有糖尿病家族史。在持续胰岛素治疗后，其平均C肽水平逐渐分别降至0.74、1.22、2.95ng/ml，最终诊断变为T1DM。在1例由T1DM变为T2DM的病例中，患者的初始C肽水平为1.7ng/ml，该患者具有典型的糖尿病临床症状，且肥胖，但无酮症酸中毒及糖尿病家族史。该患儿初始基于临床症状被诊断为T1DM，但最终诊断为T2DM是基于其随后的C肽结果为3.72ng/ml。所以，多次的C肽测定显得非常重要。本研究基于病案的回顾性研究，在部分影响因素的控制上存在不足。部分因素可能影响C肽的水平，如C肽浓度增加可能是肾功能不全和肥胖导致[11-13]。C肽浓度升高也与高脂蛋白血症及高血压有关[14-15]。另外本研究的病例数较少，进一步的大数量病例联合研究及流行病学研究非常必要。
作者：陈艳玲 刘玉玲 王桂兰 付四毛 彭建明 单位：南方医科大学附属中山市博爱医院儿科 南方医科大学附属中山市博爱医院检验科