摘要目的：回顾性分析骨巨细胞瘤的影像学表现，探讨影像学检查在该病诊断中的价值，提高诊断正确率。方法：收集骨巨细胞瘤１０例患者的临床、Ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ资料，并对影像学征象进行分析。结果：Ｘ线与病理诊断符合率５０％（５／１０），ＣＴ诊断符合率８３．３％（５／６），ＭＲＩ诊断符合率６６．７％（２／３）。主要影像学表现为偏心性、膨胀性骨质破坏，病灶无钙化，边缘无硬化，并可见粗大骨嵴形成，骨性包壳完整或不完整；核磁Ｔ１ＷＩ呈等低信号，Ｔ２ＷＩ呈混杂高信号；增强可见实性成分明显强化。结论：Ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ检查对骨巨细胞瘤的诊断各有优缺点，相互结合可以对骨巨细胞瘤的早发现、早诊断提供更全面的影像学依据。
关键词：骨巨细胞瘤；影像诊断；骨肿瘤
中图分类号Ｒ７３８．１ 文献标志码 Ａ 文献编号１００６－（２０１６）０２－１４２－０３
骨巨细胞瘤（ｇｉａｎｔｃｅｌｌｔｕｍｏｒｏｆｂｏｎｅ，ＧＣＴ）是一种发病率较高的原发性骨肿瘤，占到骨肿瘤中发病率的８％左右［１］，多呈侵袭性、膨胀性骨质破坏，大部分为良性（相关报道称约占骨良性肿瘤的１／５），部分生长活跃，也有少数一开始就是恶性，给患者生命安全及身心健康造成严重影响，因此术前准确的影像学诊断意义重大。笔者收集了经手术病理证实的１０例ＧＣＴ的影像资料，进行回顾性分析，加深对ＧＣＴ的认识。
１临床资料
收集我院２０１２年３月至２０１５年３月期间经手术或病理穿刺证实的１０例ＧＣＴ的临床及影像学资料，男６例，女４例，平均年龄３２．６岁；主要临床表现为局部肿痛，可伴有邻近关节的活动受限，部分患者可发生病理性骨折。
２方法
１０例患者全部进行了Ｘ线检查，６例进行了ＣＴ检查，３例进行了ＭＲＩ检查。ＤＲ摄片采用德国西门子双板ＤＲ机，所有受检部位均行正侧位检查（包括邻近关节）；ＣＴ检查采用ＧＥ６４排螺旋ＣＴ机平扫，层厚５ｍｍ，螺距１０ｍｍ；ＭＲＩ检查采用西门子１．５Ｔ超导型磁共振，常规采用快速自旋回波ＴＳＥ序列、Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ横断位、矢状位及冠状位扫描，部分患者加用脂肪抑制序列（ＳＴＩＲ）及增强扫描。
３结果
１０例患者中８例发生于长管状骨，其中胫骨近端４例，股骨远端２例，桡骨远端１例，肱骨近端１例；腰椎１例，肋骨１例。１例ＧＣＴ发生在多部位，分别发生于肋骨、股骨及胫骨；１例并发病理骨折。Ｘ线与病理诊断符合率５０％（５／１０），ＣＴ诊断符合率８３．３％（５／６），ＭＲＩ诊断符合率６６．７％（２／３）。
３．１Ｘ线平片表现
１０例Ｘ线平片中，均为偏心性。囊状膨胀性溶骨性骨质破坏，无明显硬化及钙化，其中６例可见骨嵴，呈“皂泡样”改变，２例骨皮质中断，骨性包壳不完整，１例伴有软组织肿块。肿瘤沿垂直于骨干方向生长，病灶范围与正常骨质分界清晰，未见明显骨膜反应。
３．２ＣＴ表现
６例ＣＴ检查患者均为囊状膨胀性溶骨性骨质破坏，呈偏心性生长，５例骨皮质中断，骨性包壳不完整；３例发现软组织肿块；病灶呈低或等密度，未见明显钙化，也未见硬化缘；增强扫描实性部分呈均匀明显强化；部分病灶内囊性部分未见强化；发生于腰椎１例，病变侵犯单椎体并累及单侧附件（见图１）。
３．３ＭＲＩ表现
病变以实性为主，部分可见囊变；Ｔ１ＷＩ呈等低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，病灶内出现坏死、出血时，呈混杂高信号；增强可见明显强化，其内囊变区域不强化（见图２）。３例均可见骨性分隔，２例可见软组织肿块，１例可见液－液平面；发生于腰椎的１例患者病灶累及椎管及单侧附件。
４讨论
４．１一般概述
骨巨细胞瘤（ＧＣＴ）是常见的一种骨肿瘤，多见于长管状骨骨端，最常见于膝关节周围（股骨远端及胫腓骨近端），偶可发生于髂骨、颅骨、脊柱等扁骨及不规则骨。ＧＣＴ多发生于２０～４０岁青、壮年，性别差异不大。ＧＣＴ主要由多核巨细胞和基质细胞组成，但它的组织来源还存在很大争议，大多数学者更倾向其来源于单核基质细胞。骨巨细胞瘤可为良性、恶性，也可介于良恶性之间，其在病理上可分为３级：Ⅰ级为良性，主要成分为多核巨细胞。Ⅱ级介于良恶性之间，基质细胞较Ⅰ级明显增多，且排列紧密，核分裂也增多；生长活跃，行为具有侵袭性。Ⅲ级为恶性，主要成分为基质细胞，异形细胞明显，多核巨细胞极少。ＧＣＴ分级对肿瘤定性、良恶性程度的判断、治疗方案的制定及术后随访都有很大的参考价值［２，３］。
４．２影像学特征
ＧＣＴ的Ｘ线平片表现为囊性溶骨性骨质破坏，膨胀多较明显（本组１例发生于腰椎为轻微膨胀），可见到完整或不完整骨性包壳，本组１０例均未见到硬化边；本组所有病例病灶内均未见到钙化，残存骨嵴可使病灶表现为典型的“肥皂泡”样改变。ＣＴ可以更好地显示骨质破坏的范围及程度，也更易发现平片不能发现的骨包壳中断及软组织肿块，本组６例ＣＴ检查中，就有５例发现骨包壳不完整，３例发现软组织肿块，而这些都是ＧＣＴ分级的重要依据，由于ＧＣＴ血供丰富，ＣＴ增强扫描后肿瘤实性部分和间隔强化明显，ＣＴ值可达８０ＨＵ［４］。ＭＲＩ检查Ｔ１ＷＩ呈等低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，病灶内有出血、坏死时呈混杂高信号，本组１例出现液－液平面，以前有学者认为此征象是动脉瘤样骨囊肿的特征表现，但现在多数学者认为在其他骨肿瘤或肿瘤样病变中也可出现此征象。
４．３鉴别诊断
骨巨细胞瘤需与下列疾病相鉴别：（１）溶骨性转移瘤：发病多为老年人，且多有原发恶性肿瘤史；溶骨性转移瘤一般为多发，病灶以囊状及不规则状多见，膨胀性改变少见，侵犯骨皮质时可见骨皮质中断，而ＧＣＴ多呈膨胀性囊状改变，且其内可见骨嵴；发生于脊柱的溶骨性转移瘤可见多个椎体及附件骨质破坏，呈“跳跃”征改变，单椎体及附件的溶骨性转移瘤与ＧＣＴ鉴别较困难。（２）动脉瘤样骨囊肿：发病多为２０岁以下青少年，好发于长骨干骺端及脊柱，发生于脊柱者多位于附件，椎体少见；膨胀性改变较ＧＣＴ更为明显，典型表现为“吹气球”样改变，边缘硬化及完整的骨包壳可作为两者鉴别的重要征象；因动脉瘤样骨囊肿易出血，更易出现液－液平面；ＧＣＴ可并发动脉瘤样骨囊肿［５］，与单纯动脉瘤样骨囊肿鉴别困难。（３）脊柱结核：常为多椎体受累，多侵犯椎间盘，椎旁脓肿较脊柱ＧＣＴ范围广，病程长者容易发生钙化，而ＧＣＴ表现为与骨质相连的局限性软组织肿块。（４）嗜酸性肉芽肿：好发于儿童和青少年，多以脊柱、颅骨、骨盆及四肢长骨多见，发生在长骨者干骺端及骨干多见；该病具有自愈和此起彼伏的特点，膨胀性改变较ＧＣＴ不明显，在修复期可见硬化缘。（５）脊索瘤：发病多为老年人，年龄５０～６６岁，特定的发病部位为脊柱两端（斜坡或骶骨），呈膨胀性、较为广泛的溶骨性骨质破坏，其内钙化、骨化及硬化边可与ＧＣＴ鉴别。
４．４不同影像学检查方法比较
本组病例中，Ｘ线与病理诊断符合率只有５０％，ＣＴ和ＭＲＩ诊断符合率分别为８３．３％和６６．７％。Ｘ线价格便宜、简单方便，仍是ＧＣＴ的首选检查手段，也是术后随访、监测是否复发的主要检查手段之一。ＧＣＴ无成骨现象，因此在Ｘ线平片上不会出现硬化缘及肿瘤内的钙化、骨化。但由于Ｘ线是重叠影像，密度及组织分辨力较低，对于肿瘤内部结构及软组织肿块的显示不及ＣＴ及ＭＲＩ，且不易发现微小骨质破坏，易造成漏诊和误诊。ＣＴ是Ｘ线检查的有力补充，能更客观地显示肿瘤位置、大小及形态，更好地显示肿瘤有无钙化、有无骨嵴形成，ＣＴ的多平面重建对肿瘤的骨性包壳是否完整及与周围组织分界、关系显示更加清晰，而这些征象对ＧＣＴ的诊断及分级都有重要意义。ＭＲＩ具有良好的组织分辨率，对病灶范围、边界及与周围组织关系的显示明显优于其它影像手段，特别是对于发生在脊柱的ＧＣＴ，可以更好地显示附件、椎间盘、椎旁软组织、脊髓及神经根受累情况，这些ＭＲＩ表现均有利于该病的诊断和鉴别诊断，因此ＭＲＩ在ＧＣＴ的诊断及分级上明显优于Ｘ线和ＣＴ。ＣＴ对ＧＣＴ的骨嵴、骨皮质的破坏情况的显示有不可比拟的优势，但当肿瘤侵犯关节时ＭＲＩ的诊断又优于ＣＴ［６，７］。总之，ＭＲＩ具有高质量的对比度及分辨率，同时可多方位及多平面成像，结合Ｘ线、ＣＴ检查，为ＧＣＴ的早发现、早诊断提供更加全面及准确的影像诊断依据。综上所述，ＧＣＴ影像表现复杂、多样，各影像检查手段对该病诊断均有重要参考价值，仔细分析各影像征象，并结合临床资料，可明显提高诊断准确率。
作者：张宏