１统计学方法
所有数据应用ＳＰＳＳ２１．０软件进行统计分析。ＮＡＣ前后触诊、ＵＳ与ＭＲＩ测得的病灶最大径与病理报告最大径使用Ｐｅａｒｓｏｎ法评估其相关性。对ＮＡＣ后临床疗效评价与病理评价的一致性使用Ｋａｐｐａ检验，Ｋａｐｐａ值＜０．４０时一致性较差；Ｋａｐｐａ值为０．４０～０．７５时一致性较好；Ｋａｐｐａ＞０．７５时一致性好。ＮＡＣ前后对ＵＳ图像特征及ＭＲＩ的ＴＩＣ变化的分析采用四格表资料的χ２检验。检验水准α＝０．０５。
２结果
２．１、ＮＡＣ后病灶最大径与病理最大径的相关性
ＮＡＣ后病理测得的肿瘤最大径平均数为２．５５ｃｍ，ＭＲＩ测得肿瘤最大径平均数为１．９８ｃｍ，与病理最大径比较关联性最好，ｒ＝０．８５２，Ｐ＝０．００５；ＵＳ测得的肿瘤最大径平均数为１．８７ｃｍ，与病理最大径的关联性次之，ｒ＝０．６３６，Ｐ＝０．００５；触诊测得最大径平均数为１．８７ｃｍ，与病理关联性最差，ｒ＝０．３７４，Ｐ＝０．０４９。ＭＲＩ测得肿瘤最大径与病理测得的肿瘤最大径的平均误差为（０．５１±０．５５）ｃｍ，ＵＳ测得为（０．６３±０．６５）ｃｍ，触诊测得为（１．８５±１．５５）ｃｍ，ＭＲＩ测得的肿瘤最大径与病理最大径之间误差低于ＵＳ和触诊。
２．２、ＮＡＣ疗效与病理评价的一致性
按照ＲＥＣＩＳＴ标准，分别用ＵＳ与ＭＲＩ评价９８例患者ＮＡＣ疗效，ＵＳ评价结果为ＣＲ２５例，ＰＲ５８例，ＳＤ１４例，ＰＤ１例，ＣＲ＋ＰＲ占８４．７％；ＭＲＩ评价结果为ＣＲ２８例，ＰＲ６２例，ＳＤ６例，ＰＤ２例，ＣＲ＋ＰＲ占９１．８％，两者间差异均无统计学意义，Ｐ＞０．０５。触诊对化疗后残余肿瘤病灶评估误差较大（平均误差１．８５±１．５５ｃｍ），未纳入对比。表１所示，临床触诊评价ＮＡＣ疗效的准确性为５７．１％（５６／９８），与病理学评价的一致性为０．１７１，Ｐ＝０．０３６；ＵＳ评价ＮＡＣ疗效的准确性达８７．８％（８２／９８），一致性为０．６７９，Ｐ＜０．００１；ＭＲＩ测量原发灶长径评价ＮＡＣ疗效的准确性为９０．８％（８９／９８），一致性为０．７４８，Ｐ＜０．００１。合并ＴＩＣ分析结果后评价灵敏度由单纯分析长径的８６％上升至９５％，但特异度９２．１％（７０／７６）下降到８０．３％（６１／７６），准确性为８３．７％（８２／９８），一致性为０．６１８，Ｐ＜０．００１。
２．３、ＮＡＣ前后ＵＳ特征变化
表２所示，病理ＭＨＲ组的４２例患者中，１９例患者ＮＡＣ后ＵＳ检查原发灶消失，ＵＳ评价ＣＲ，剔除出组。２３例患者中ＵＳ图像原发灶形态不规则１３例升至２２例，Ｐ＝０．００２；边界清晰３例升至１５例，Ｐ＜０．００１；后方回声无异常９例升至２１例，Ｐ＝０．００１；ＣＤＦＩ下血流信号０～Ⅰ级２例升至１４例变化差异有统计学意义，Ｐ＜０．００１；而肿瘤周围强回声带及内部回声变化差异无统计学意义。表２所示，病理ＮＭＨＲ组５６例患者中，９例患者ＮＡＣ后ＵＳ检查原发灶消失，ＵＳ评价ＣＲ，剔除出组。４７例患者中ＵＳ图像原发灶形态不规则２６例升至４１例，Ｐ＝０．００１；肿瘤周围强回声带有强回声带２１例降至６例，Ｐ＝０．００１；肿瘤内部回声回升偏多１２例升至２３例，Ｐ＝０．０１９；ＣＤＦＩ下血流信号０～Ⅰ级６例升至１５例，变化差异有统计学意义，Ｐ＝０．０２６；肿瘤边界及后方回声变化差异无统计学意义。
２．４、ＭＲＩ检测ＮＡＣ前后病灶ＴＩＣ的变化
ＮＡＣ前，肿瘤ＴＩＣ以Ⅱ型和Ⅲ型为主，９８例患者中ＭＨＲ组仅有１例患者ＴＩＣ为Ⅰ型，化疗后Ⅰ型强化曲线由１例增多至１１例，差异有统计学意义，Ｐ＝０．００３；ＭＨＲ组病例Ⅰ型强化曲线由１例增至１０例，差异有统计学意义，Ｐ＝０．００４。
３讨论
目前，ＮＡＣ作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，已成为局部进展期可手术甚至不可手术乳腺癌的首选治疗。根据化疗反应调整化疗方案的ＮＡＣ策略虽然不能提高ｐＣＲ率，但可明显提高患者的无病生存期和总生存期［７］。因此，及时、准确地评价ＮＡＣ疗效是制定ＮＡＣ策略、决定手术时机的重要依据。临床触诊主观性较大，特别是对肿瘤坏死瘢痕与残余肿瘤的鉴别力较差，且当肿瘤位置深在或多发散在时触诊不易触及，故其临床价值一直受到质疑。Ｒａｊａｎ等［８］认为，乳腺癌ＮＡＣ后临床疗效的反应与病理反应不相关，包括触诊在内的临床观察无法对ＮＡＣ远期预后和生存率进行预测。王卫理等［９］研究报道，临床触诊评价ＮＡＣ疗效的灵敏度为５４．９％，特异度为４２．８６％。贾莉等［１０］研究发现，病理诊断标准下触诊评价ＮＡＣ疗效的准确性仅有５４％。本研究中触诊测量ＮＡＣ后残存肿瘤病灶最大径与病理最大径相关系数ｒ＝０．３７４，平均误差（１．８５±１．５５）ｃｍ，差距较大。与病理学评价相比，临床触诊评价ＮＡＣ疗效的特异度只有５２．６％，其准确性只有５７．１％，与病理学评价的一致性Ｋａｐｐａ指数为０．１７１。这一结果提示，临床触诊对ＮＡＣ疗效的评价存在明显低估，尤其是ＮＡＣ后乳腺肿瘤体积缩小，与周围腺体及纤维组织更难区分，导致大量假阴性结果出现，因此触诊结果只能作为临床决策的参考。ＵＳ特别是高频ＵＳ分辨率高，可以准确测量病灶大小、形态、回声及血流特征。Ｋｅｕｎｅ等［１１］研究发现，ＮＡＣ后ＵＳ与钼靶Ｘ射线评价疗效均达到ＣＲ的患者中，有８０％的病例术后病理检查结果为ｐＣＲ。有学者通过总结文献得出进一步结论，认为ＵＳ在乳腺癌ＮＡＣ后残留病灶的检测和ＮＡＣ疗效评估方面较临床触诊和钼靶Ｘ射线有明显的优势［１２］。本研究中ＵＳ测量ＮＡＣ后乳腺肿瘤残留灶的长径与病理最大径的相关系数为０．６３６，参考ＲＥＣＩＳＴ标准，ＵＳ评价ｐＣＲ的准确性达到８６．４％，与病理学评价的Ｋａｐｐａ一致性为０．６７９，ＵＳ对肿瘤化疗后残余病灶的测量明显优于触诊，但与病理评价的Ｋａｐｐａ一致性低于０．７５（Ｐ＜０．００１），说明ＵＳ评价ＮＡＣ结果与病理金标准存在一定差异。王铁柱等［１３］研究结果显示，ＮＡＣ后乳腺癌原发灶边界明显位移，部分肿物周围“恶性晕”征消失，在本研究中，ＭＨＲ组ＮＡＣ后肿瘤原发灶的ＵＳ形态学特征发生了显著改变，形态不规则者增多，边界清晰者增多，后方回声无异常者增多。而在ＮＭＨＲ组的ＵＳ图像中，ＮＡＣ后肿瘤内部回声增加、肿瘤形态不规则及瘤周强回声带部分减少差异均有统计学意义。提示ＮＡＣ后ＵＳ显示肿瘤形态趋向不规则、边界趋向清晰及后方回声趋向正常是更为有效地判断化疗对原发灶起效的辅助指标。对乳腺肿瘤原发灶血流信号的评价是彩色多普勒技术的一大优势。董婷等［１４］观察乳腺癌ＮＡＣ后彩色多普勒ＵＳ主要表现为病灶血流信号减少。邓元等［１５］将乳腺癌原发灶血流类型在ＮＡＣ后的变化作为评价乳腺癌ＮＡＣ疗效的指标发现，ＮＡＣ后ＰＲ组患者病灶血流信号的变化差异有统计学意义，ＳＤ＋ＰＤ组则没有。王卫理等［９］研究发现，ＮＡＣ后部分缓解患者较未缓解患者在原发病灶内血流分级、流速和血流阻力等方面的变化上差异均有统计学意义。本研究中ＭＨＲ组及ＮＭＨＲ组在ＮＡＣ前后病灶血流信号等级的改变差异均有统计学意义，ＮＡＣ后０～Ⅰ级血流信号特征明显增多，这与上述研究结果一致，提示ＣＤ－ＦＩ所显示的乳腺癌病灶内血流信号等级变化对乳腺癌ＮＡＣ疗效评价具有较高的指导意义，可作为传统ＵＳ评价的重要补充。ＭＲＩ检查评价乳腺癌ＮＡＣ疗效的新方法有其特有的优势。１）对ＮＡＣ后残存病灶大小的敏感度高，Ｌｏｂｂｅｓ等［１６］研究显示，ＭＲＩ探查ＮＡＣ后残存肿瘤的准确性高于触诊、Ｘ射线和ＵＳ；２）对残存肿瘤和纤维化坏死的鉴别力高［１７］；３）除简单形态学评价外，可进行ＴＩＣ及ＤＷＩ等功能学评价［１８］。Ｊｏｃｈｅｌｓｏｎ等［１９］通过分析６０例患者ＮＡＣ术前降期后的手术方式得出结论认为ＭＲＩ合并乳腺Ｘ射线钼靶可以决定ＮＡＣ后患者可否行保留乳房手术。Ｃｈｅｎ等［２０］报道，ＭＲＩ测量ＮＡＣ后肿瘤大小与病理评估肿瘤大小间的相关系数为０．９３，认为ＭＲＩ可准确评估ＮＡＣ后肿瘤缓解状态。张林等［２１］研究中，１３例乳腺癌患者术前行ＭＲＩ灌注成像评价ＮＡＣ疗效，仅有１例与术后分级不符，ＭＲＩ与病理评价一致性极高，Ｋａｐｐａ＝０．９４。本研究采用ＭＲＩ测量ＮＡＣ后残留灶最大径与术后病理检测肿瘤最大径的相关系数ｒ＝０．８５２，Ｐ＝０．００５。ＭＲＩ评价肿瘤ｐＣＲ的灵敏度为８６．４％，特异度为９２．１％，准确性为９０．８％，与病理评价的相关性Ｋａｐ－ｐａ系数为０．７４８。本研究ＭＲＩ评价肿瘤化疗反应的相关参数与ＵＳ评价相比，显示出明显优势，认为ＭＲＩ是比ＵＳ更为可靠的评价乳腺癌ＮＡＣ后病灶对化疗反应的检查方法。根据肿瘤性质与其血流动力学变化的相关性，ＭＲＩ血流ＴＩＣ可分为流入型、平台型和流出型３个类型。胡静等［２２］和张晓鹏等［２３］研究均显示，ＮＡＣ后乳腺原发灶强化模式发生改变，由ＮＡＣ前Ⅱ型和Ⅲ型为主向化疗后的Ⅰ型和Ⅱ型为主转变。本研究在分析ＭＲＩ与病理评价ＮＡＣ疗效一致性时单独列出一组数据，将血流ＴＩＣ在ＮＡＣ后由Ⅱ／Ⅲ型转变为Ⅰ型的病例均视为ＭＲＩ评价达到ＣＲ，该组数据评价肿瘤ｐＣＲ的灵敏度较单分析最大径组提高至９５．４％，但特异度下降到８０．３％，准确度为８３．７％，与病理评价的相关性也有所下降，为０．６１８，Ｐ＜０．００１。由此得出，ＴＩＣ由Ⅱ／Ⅲ型转化为Ⅰ型并不能作为病灶对化疗反应显著的确切指标。但与前述研究相似，本研究也证实ＮＡＣ后ＭＲＩ动态增强扫描Ⅰ型ＴＩＣ明显增多（Ｐ＝０．００３），而且主要分布在ＭＨＲ组病例（Ｐ＝０．００４），提示ＴＩＣ的变化可以作为ＮＡＣ疗效评价的有效参考指标。综上所述，ＵＳ与ＭＲＩ均是评价乳腺癌ＮＡＣ疗效的有效检查方法，ＭＲＩ评价化疗疗效比ＵＳ更为可靠，与病理评价的一致性更高。ＮＡＣ前后ＵＳ图像形态、边界、回声及血流信号的变化以及ＭＲＩ强化曲线的改变是评价乳腺癌ＮＡＣ疗效的重要参考指标。
作者：戴萦企 杨奔 左文述 刘岩松 郑刚 郑美珠 杨莉 单位：济南大学•山东省医学科学院•医学与生命科学学院 山东省肿瘤医院乳腺外科二病区