1对象与方法
1．1对象
2009年1月1日－2013年9月1日，浙江省金华市中心医院血液科收治的初治AML患者共118例。其中M0:4例，M1:4例，M2:56例，M4:16例，M5:30例，M6:8例。所有患者均为正常染色体核型，诊断符合FAB分型诊断标准，并有完整的随访资料，随访至2014年3月1日。
1．2方法
1．2．1DNA提取
刮取患者洁净的骨髓片加到1．5ml的离心管中，加入500μl纯水，剧烈振荡，室温放置15min，13000r/min离心3min，去上清。沉淀中加入200μl5%Chelex－100溶液，在振荡器上反复振荡，放入56℃保温30min以上。取出后振荡，100℃保温8min，振荡后，13000r/min离心3min，上清用于PCＲ扩增，或放4℃保存备用。
1．2．2PCＲ扩增
采用高分辨率溶解曲线法(HＲM)。引物序列如下:NPM1－exon12－Forward1:5'－GTG-GTAGAATGAAAAATAGAT－3':NPM1－exon12－Ｒe-verse1:5'－CTTGGCAATAGAACCTGGAC－3'，反应条件:95℃预变性5min;95℃10s，60℃10s，72℃20s，30个循环;72℃延伸10min;4℃保存。
1．3化疗方案
AML确诊后采用DA(柔红霉素+阿糖胞苷)、IA(去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷)或HAA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)标准剂量诱导缓解方案;部分高龄患者、低增生性白血病或老年，一般情况差的患者采用CAG(阿克拉霉素+阿糖胞苷+G－CSF)方案。CＲ后大部分患者以IA、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)、DA或大剂量阿糖胞苷序贯强化治疗，平均缓解后强化化疗的疗程数为6(1～20)个。约1%的患者进行异基因造血干细胞移植。
1．4统计学处理
采用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，生存曲线比较用Log－rank方法，以P＜0．05为差异有统计学意义。确诊之日至死亡或末次随访日期为总体生存(OS)时间，完全缓解之日至复发时间为无病生存(DFS)时间。随访至死亡或2014年3月1日，中位随访时间为(4～62)个月。
2结果
2．1患者特征
118例患者中NPM1突变患者有36例(30．5%)，其中男性12例，女性24例，NPM1无突变患者男性44例，女性38例。突变患者以女性居多，性别差异有统计学意义。基线特征中NPM1突变急性白血病患者初发时血小板(PL)高于NPM1无突变组患者，差异有统计学意义，而白细胞数(WBC)虽高于NPM1无突变组患者，但差异无统计学意义。年龄、骨髓原始细胞、血红蛋白(Hb)，1疗程缓解率两组间比较，差异均无统计学意义。
2．2基因突变和预后分析
NPM1无突变患者5年中位生存时间(OS)为21(95%CI:14．105～27．895)个月，DFS中位时间10(95%CI:5．564～14．436)个月。NPM1突变患者5年中位生存时间为29(95%CI:18．847～39．153)个月，DFS时间为19(95%CI:11．696～26．304)个月。经Log－rank单因素分析:NPM1是否突变对患者的5年OS和DFS均无影响，P值分别为:0．376和0．412。
3讨论
NPM1是一种核仁磷酸化蛋白，广泛地表达于各种类型的细胞，生理情况下能够在细胞核和细胞质之间不断穿梭，但主要定位于核仁的颗粒区和P53、P19AＲF蛋白相互作用［1］，起着重要的肿瘤抑制作用。2005年意大利Falini等首先报道NPM1突变在正常核型白血病患者中发生率达61．7%，后续Thie-dec等报道NPM1突变在正常核型白血病患者中检出率为45．7%［3］，是目前急性髓细胞白血病中检出率最高的一种分子学异常。后有学者提出亚洲人群突变率低于欧洲人群，本文研究中NPM1突变在正常核型白血病患者中发生率为30．5%，与国内其他学者报道的26．5%～38．6%突变发生率基本相符合［4－6］。可见我国在正常核型白血病患者中NPM1突变率低于欧洲患者。欧美学者首先报道:NPM1基因突变的病例在临床上表现为:初诊时外周血高白细胞、高血小板、高乳酸脱氢酶，骨髓及外周血中原始细胞比例较高［7］。国内魏辉等报道［6］，在正常核型急性髓系白血病患者中，NPM1突变患者具有血小板高，骨髓原始细胞数高，平均年龄大等临床特征;鲍丽彦等报道:NPM1突变患者WBC平均值和骨髓原始细胞比例［8］，血小板数，女性比例均高于各自相对应的突变阴性组。本文研究显示:在NPM1突变组女性比例高，血小板计数高于对照组。这点与以往报道相符合，同时本文的数据虽然白细胞计数高于对照组，但差异无统计学意义。更大规模的临床数据统计，也许能提供更准确的结果。既往国外文献认为:NPM1突变是AML预后相对较好的判断指标，因为NPM1突变AML患者的完全缓解率明显高于无NPM1突变的AML患者。一项对96例初治AML的分析［9］:31例检出NPM1突变且均为第12号外显子突变，在正常核型AML中发生率为44．0%，NPM1突变患者EFS、无复发生存率、DFS时间明显延长和OS明显增加，并且这些预后指标与化疗方案的选择无关。本文的数据显示:NPM1突变阳性组和突变阴性组1疗程缓解率，5年的DFS和OS相比较，差异均无统计学意义，提示单独NPM1基因突变在核型正常的急性髓系白血病中并不能预示预后良好，必须同时检测FLT3－ITD等突变进行综合分析。
总之，在核型正常的急性髓细胞性白血病中，NPM1突变患者具有血小板高，女性多见等临床特征。虽然NPM1突变是急性髓系白血病最常见的基因异常，但国内突变率相对低于欧美国家，且单独的突变并未显示出好的预后，仍需联合检测FLT3－ITD突变以更精确分层治疗急性髓系白血病。
作者：王香梅 单位：金华市中心医院