人口老龄化逐渐加重,糖尿病患者也逐年增加,2007~2008年的调查中>60岁老年人糖尿病患病率>20%［1］。糖尿病患者由于存在内分泌代谢紊乱及其某些慢性并发症,使机体防御功能明显减低,对感染的易感性比非糖尿病者明显增多,尤其老年患者合并感染的发生率更高［2］。而泌尿系感染是老年人最常见的感染之一。由于抗生素的不合理使用,多重耐药菌感染者明显增多,给治疗带来困难。现将本科2013年6月~2014年12月收治的85例老年糖尿病合并尿路感染的病例进行分析总结,现报告如下。
1资料与方法
1.1
一般资料85例患者年龄60~87岁,均符合WHO1999年糖尿病诊断标准,全部病例均为2型糖尿病。病程2~26年,女67例,男18例。全部病例均常规留清洁中段尿,细菌定量≥105/ml,或尿常规检查离心后尿沉渣镜检白细胞≥5个/Hp,并结合临床做出尿路感染的诊断［3］。其中无临床症状者18例。合并症情况：心血管疾病64例,脑卒中史12例,糖尿病周围神经病变32例,糖尿病肾病28例,肺部感染12例,糖尿病足5例,糖尿病酮症4例。入院时空腹血糖7.6~18.0mmol/L,餐后2h血糖10~26mmol/L。
1.2尿常规及尿培养
85例均为尿培养阳性者,大肠杆菌57例,肺炎克雷伯10例,其中产广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的G-杆菌28例,金黄色葡萄球菌5例,奇异变形杆菌4例,表皮葡萄球菌3例,阴沟肠杆菌2例,链球菌2例,真菌2例。尿常规中白细胞++~+++79例,6例仅亚硝酸盐试验阳性。
1.3治疗
①全部患者均进行糖尿病教育,指导合理饮食及运动,并嘱多饮水,注意个人卫生,对感染产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的患者做好床旁隔离、消毒工作,有条件的住隔离病房。②使用口服降糖药和(或)胰岛素控制血糖,同时治疗其他合并症。③对有临床症状的,在细菌培养和药敏结果未回报前予经验用药,首选喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星),若肾功能不全则首选β-内酰胺类抗菌治疗,待药敏结果回报后再调整抗菌素。④对于无症状菌尿,则等细菌培养和药敏结果回报后再选择合适的抗菌药物。⑤疗程：急性膀胱炎7d,急性肾盂肾炎10~14d。
1.4疗效判定标准
治愈：临床症状消失,尿常规及尿菌转阴；好转：临床症状减轻,尿常规转阴,尿菌仍阳性；无效：临床症状无好转,尿常规及尿菌仍阳性。
2结果
85例老年糖尿病患者68例为急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性发作,17例为急性肾盂肾炎,经控制血糖及其他合并症,应用敏感抗菌素控制感染后,其中治愈64例,占75.3%,好转18例,占21.2%,无效3例,占3.5%。有6例患者1年中因尿路感染住院>2次。有3例因神经源性膀胱,反复发生尿潴留、充盈性尿失禁、肾积水合并尿路感染而行膀胱造瘘术,术后感染发作减少。
3讨论
本组患者特点：①老年糖尿病,病程长,平均病程14年；②糖尿病并发症及合并症多；③女性发病率显著高于男性,占78.8%；④无症状菌尿多,占21.2%；⑤多重耐药菌发生率高。老年糖尿病患者易合并尿路感染的原因：机体免疫功能降低,泌尿道上皮细胞阻止细菌粘附的能力下降；自主神经病变致膀胱无力,尿潴留,血尿糖增高有利于细菌繁殖［4］；老年人生理性渴感减退,饮水减少,尿液对尿路的冲刷作用减弱；老年男性多患前列腺增生,膀胱颈梗阻导致尿流不畅,细菌易于在尿路繁殖,本组有2例男性行膀胱造瘘术,均为神经源性膀胱合并前列腺增生者；老年女性因尿道解剖结构特点,特殊生理状态加之并发慢性妇科疾病(如阴道炎、宫颈炎、宫颈脱垂等)因素,发生尿路感染的机会远高于男性,本组女性患者是男性的4倍。本组无症状性菌尿18例,占21.2%,均为糖尿病及其并发症入院查尿常规发现白细胞或亚硝酸盐试验阳性,经尿培养为菌尿而确诊的患者。主要见于糖尿病肾病合并周围神经病变者,有大量蛋白尿的患者更易于合并无症状性菌尿,两者的发生可能与内皮功能功能障碍有关［5］。有资料提示,亚硝酸盐试验诊断尿路感染的特异性达99.5%［3］,本组患者亚硝酸盐试验阳性,经尿培养均为菌尿,特异性达到100%。故对于无尿频、尿急、尿痛等症状者,若尿亚硝酸盐试验阳性,应及时进行尿培养,以免漏诊。老年糖尿病因病程长,并发症及合并症多。本组患者均不同程度合并心脑血管病、周围神经病变、肾脏病变及糖尿病酮症、肺部感染和糖尿病足等急慢性并发症。此类患者常反复住院,又因其免疫功能低下,院外使用多种抗生素等原因,易发生医院感染。本组患者有32例院外滥用抗生素。有文献报道,产ESBLs已成为医院感染最主要的多重耐药菌,而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌则是产ESBLs的代表菌［6］。本组85例患者大肠埃希菌57例和肺炎克雷伯菌10例,其中产ESBLs者28例,与报道一致。多重耐药菌的发生给临床抗感染治疗带来了困难,影响了疾病的转归,加重了患者的经济负担,对此类患者应加强防控,减少发病。
老年糖尿病并尿路感染的治疗,应在积极控制血糖的同时,鼓励患者多饮水、多排尿,以冲洗膀胱和尿路,减少细菌在尿路中停留和繁殖,尽量避免使用尿路器械。对于神经源性膀胱的患者必须导尿时,应严格消毒,闭式引流。尽早撤除导尿管。在必须持续留置导尿管时,在插管的同时,给予抗生素药物,并择期行膀胱造瘘术,并加强护理,减少复发。对于无症状性菌尿,临床上最佳处理办法是先留取标本,做病原学培养及药物试验,而不是立即给予治疗［5］。对于病情较急者,应在采集血、尿标本后,根据经验、感染发生的部位以及药物的吸收和分布特性尽快进行抗菌治疗,以后再根据细菌培养及药敏结果选择有效的抗生素。老年人多有肾动脉硬化,若再伴糖尿病肾病,则在选择药物时,安全有效非常重要,针对尿路感染以大肠杆菌最常见的事实,应首选半合成青霉素类(如阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾)及第三代头孢菌素类；而对于感染产ESBLs者,则不宜选择体外敏感,体内无效的β-内酰胺类抗生素。本组28例产ESBLs的感染者中对阿米卡星敏感率达89.3%,对环丙沙星敏感率达64.3%,经过足疗程的治疗,96.4%均治愈或好转,3例患者因合并肾功能不全、多重耐药菌感染,而无合适抗生素使用,治疗无效,最后请中医会诊,中医治疗,症状减轻出院。
作者：韩冬梅 黄萍