1存在的主要问题
1.1职工医保参保质量有待提高
一是应保未保人数还有较大比重。2013年，本市常住人口1472万人，其中，城镇从业人员664万人，乡村从业184万人。分别剔除再工作的退休人员、从事第二职业人员等其他从业人员18.9万人，保险关系在外省市的驻津单位从业人员20万人后，城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保资源为624.9万人。而同期，职工医保参保人数493万人，缺口131.9万人，参保扩面潜力和空间仍然很大。二是参保结构不合理。2013年底，职工医保参保缴费人数315.9万人，退休人员177.3万人，医保在职退休负担比为1.8∶1，低于全国医疗保险平均在职退休负担比3∶1。参保结构不合理问题加重了医保基金支付压力。三是中断缴费人数具有相当的比例。由于国企改制等历史原因以及个人参保、续保意识不强等诸多因素，仍存在有历史缴费记录但现实中断缴费的情况。本市约有35万人中断缴费，其中许多人即将退休，补缴费压力较大。四是选择缴费基数下限的人数占比较大。按缴费基数下限（职工平均工资的60%）缴费人员143万人，占缴费总人数的35%。造成整体缴费基数下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民医保参保结构有待改善
一是参保的缴费档次结构不尽合理。城乡成年居民可以按照高、中、低三档选择参保缴费，2013年，按高档缴费人数8.4万人，中档20.2万人，低档283.7万人，三档结构比为1∶2∶34，高档和中档缴费总量小，仅30万人左右，低档缴费比重达到90%。由于居民的医保待遇水平与缴费档次直接挂钩，所以往往是参保时选低档，患病住院时吃后悔药。二是政府缴费补助比例较高。2014年，居民医保人均筹资标准为600元，其中政府补助520元，个人缴费80元，政府补助占比86%。2015年，天津将连续第5年提高政府补助标准，由520元提高至670元，个人缴费标准提高到90元。调整后，人均筹资达到760元，政府补助的比重达到88%。三是尚未建立常态化的参保机制。居民医保参保工作阶段性特征突出，每年的第四季度开始组织下年度的参保工作，已经成为惯例。从管理角度看，每年要发文启动一次，每次要组织行政、经办、乡镇、村居干部集中开展参保推动工作，并同步进行动员、培训和宣传，导致参保组织成本高。
1.3职工医保和居民医保转接机制尚未形成
当前，职工、居民两项医保制度独立运行，基金单独核算，城乡居民当期缴费、现收现付，没有年限激励机制。当居民转为职工身份参保时不计算之前居民医保参保年限，城乡居民通过单位就业、自谋职业、自主创业提高医保待遇积极性不高，缺乏对扩大职工医保参保数量，壮大基金规模的正向激励。
2提升医保参保规模和质量的对策
党的十八大提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。解决医保持续发展面临的难题，要着眼完善参保机制，在促进应保尽保、公平享有方面下功夫，推进医保事业的科学持续发展。
2.1深化实施目标责任制考核，提升参保效能
落实推进参保扩面的主体责任，统筹发挥市、区县各级各类管理部门的职能作用。一是完善目标考核责任制，将扩面指标纳入各级政府经济社会发展考核指标，一级抓一级、层层抓落实。二是增强扩面指标分解科学性，充分考量区域经济社会发展实际，分行业、分类别下达扩面指标，提升指标针对性。三是加大指标考核督导力度，建立日常检查推动工作机制，常态化推进参保工作。
2.2强化依法参保，增强参保强制性和约束力
党的十八届四中全会确立了依法治国的总方略，推进医保事业发展也要遵循依法治国、依法行政的总要求。要严格落实社会保险法、行政处罚法、行政强制法等法律法规，建立劳动保障监察、社保稽核、医保监控三位一体的长效行政执法机制，强化与公安、检察、法院机关的司法联动，加大对不参保、少缴漏缴行为的执法惩处力度。特别要运用好社保法赋予的查询账户、强制划拨、担保以及查封、扣押、拍卖等法律措施，着力解决恶意不参保、少缴漏缴等问题，用法律的刚性约束力，推进制度可持续发展，维护百姓医保权益。
2.3加强制度改革创新，全面推进应保尽保
全面深化改革是解决持续发展问题的切实要求和根本方法。要树立更有利于扩大参保数量、更有利于优化参保结构、更有利于保障可持续发展的政策取向，不断加强制度改革和政策创新。一是推进落实全民参保登记计划。完善医保参保基础数据库信息，框定参保资源。盯住有参保记录但中断缴费人员和未参保人群，建立未参保人员数据库，实行参保负面清单，按单索骥。二是发挥补充保险对参保的吸引力。用免费附加保险的办法，激励和引导养老护理、健康服务等家庭服务业，网络市场、物流配送、楼宇经济、商贸新城等新兴服务业企业单位参保。三是完善职工医保和居民医保的衔接转换机制。建立两项制度缴费互换机制，将职工医保中断缴费人员及时转入居民医保，保持参保连续性。四是强化参保联动考核机制。建立与新增就业、新签劳动合同等相关指标的联动考核机制，吸引更多青年和高技能劳动者参保，改善参保年龄结构。五是加快参保信息化建设。推进业务专网、互联网、移动互联网的协同共享，大力推行网上申报缴费，探索移动手持终端缴费，方便群众参保。六是推进医保诚信与社会信用体系联动。在户籍、入学、低保、贷款、购车、出国（境）等生活工作环节，建立社会信用联动体系，增加医保参保和享受工程项目管理待遇情况的指标参数，在提升全社会诚信水平的同时，拉动参保扩面实现制度性突破。
作者：于瑞均 王坤 单位：天津市人力资源和社会保障局