一、改革措施
1．构建试题库。题库建设遵循三个原则:科学性、安全性、实用性。科学性是指参照执业医师考试大纲，并经专家严格论证，题型全、题量多、覆盖范围广、难易程度适中。在原有题型基础上增加选择题，题量367道。知识点覆盖总论全部章节。难度分布为容易占21．4%，较易26．9%，中等20．7%，较难17．3%，难13．7%;安全性是指题库上网，考教分离，减少任课教师考前泄漏题目、圈定范围等失密环节;实用性是指考题皆为临床案例改编，符合临床实际，从题库反复多次抽题，节约劳力。
2．增加实践考试环节。操作考试要求应试人员必须通过一定过程的操作，才能得到结果，操作过程无法省略，必须了解和练习全部题目的操作过程，达到了考试的目的［7］。实验成绩纳入总成绩，占20%，采取世界通用的客观结构化临床考试(OSCE)多站考试形式，分为无菌技术、器械打结、心肺复苏、切开缝合等站。创建“三位一体”评价体系，充分发挥学生、教师以及教学督导三方面的监督及评价作用;考教分离，主治以上医师担任实验师，只负责上课及课后网上作业布置及阅卷，OSCE考官由经过培训考核合格的研究生组成，教学过程中的多阶段考核及课程结束的考核均由OSCE考官负责。
3．分析试卷结果。试卷分析是题库建设的重要环节［1］。试卷分析能促进教学效果的实现，提高题库建设的水平，避免试题沉积的出现。以南京医科大学2009级七年制临床医学专业外科学基础试卷为分析对象，利用统计软件分析试题的难度、信度、区分度和效度［13］。
二、试卷分析
2009级七年制临床医学专业共计8个班，243名学生，全部参加了考试，统计每个学生各题型得分及总分，将原始数据录入SPSS19．0，进行试卷分析。满分为100分，最低是39分，最高95．5分，平均得分为81．7860，标准差是8．78776，本次考试平均分较高，总体偏易，标准差较大，说明学生间的差距存在较大的差距(见附图)。试卷难度常用系数P来表示，P的取值范围是0-1，选择题难度系数P=0．85，本份试卷单选题选项个数为4，则选择题的校正难度系数cp=0．80。难度偏低，建议适当增加难度;填空题的难度系数为0．68，比较合理(见表1)。试卷的区分度是指试题把不同水平的受试者区分开来的程度，用字母D来表示，-1≤D≤1。总体区分度为0．256较低，说明试卷难度较小，没有很好地将不同水平的学生区分开来，建议适当增加试卷难度或增加试题量，填空题与名词解释的区分度尚可(见表2)。试卷信度是指同一份试卷对受试者进行多次检验的一致程度，反应了试卷的稳定与可靠程度，用信度系数Ｒ来表示，0≤Ｒ≤1，其值越大，说明对受试者进行多次检验的结果越一致，试卷的信度越高。可见各题型总体信度均＞0．6，信度较好(见表3)。试卷效度反应了测试结果与受试者实际能力水平及欲测内容的吻合程度，总分与平时成绩的相关系数为0．24，很低，效度较差。外科学实验重视学生的动手能力，有些学生虽然理论知识扎实但缺乏动手能力，理论考试结果与实验成绩可能有较大误差，因而两者的相关性降低，造成信度偏低。
三、总结
建立试题库是一项系统工程［9］，题库应该具有存取性、动态性、激活与非激活的特点［10］，根据教材的更新以及执业医师资格考试大纲的变化，应该适当更新题库，优化选题策略，避免试题沉积，加强试卷分析频率，引入以问题为基础的教学模式，完善实践操作考试项目，吸收督导与学生的反馈意见，力争实现外科学考试的最优效果，促进教学相长。
教育期刊作者：黄华兴 杨海源 沈历宗 肇毅 史京萍 凌立君 徐皓 王水 单位：南京医科大学