近代生殖免疫学研究认为，除染色体异常、内分泌异常、环境因素、解剖因素等因素外，稽留流产还与免疫因素有关[1]。T淋巴细胞作为机体免疫系统最重要的细胞群，维持机体正常的免疫功能[2]。当各T淋巴细胞亚群出现数量变化或功能发生异常时，机体免疫功能将会出现一系列的病理变化。CD4+T细胞亚群介导的细胞免疫增强可能诱发稽留流产的发生发展[3]。目前，关于稽留流产患者体内CD4+T细胞含量和功能紊乱的机制仍未阐明，维生素D3被认为与机体免疫耐受的维持有关[4]。本研究采取随机对照的方法，分析维生素D3及其受体与稽留流产的免疫学相关性。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年3月~2014年9月在深圳市罗湖区妇幼保健院（以下简称“我院”）接受治疗的60例稽留流产患者为观察组，均符合乐杰《妇产科学》第7版[5]稽留流产诊断标准：①有停经史，妊娠早期有妊娠反应史，妊娠初期怀孕征象逐渐消退；②阴道出血，且伴有暗红色；③子宫停止增长，宫颈口闭合；④实验室检查尿妊娠试验呈阴性；排除患者器质性病变和生殖器官解剖畸形，排除生殖道感染性疾病，如霉菌、支原体、衣原体等感染。平均年龄（27.24±3.14）岁，平均孕次（1.32±0.14）次。选择同期在我院接受自然流产的正常产妇60名作为对照组，所有产妇均无家庭遗传史、自身免疫性疾病史、自然流产与死胎史，无内分泌异常症状，平均年龄（27.89±3.36）岁，平均孕次（1.34±0.16）次。两组患者年龄、孕次等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。1.2观察指标及检测方法1.2.1血清维生素D3水平采集空腹静脉血5mL，于3000r/min速度下离心10min，使用AppliedBiosys-tems公司高效液相色谱串联质谱（HPLC-MS/MS）仪，试剂为美国和德国原装进口试剂，采用试剂盒是固相夹心法酶联免疫吸附测定（ELISA）检测维生素D3水平。1.2.2细胞免疫水平采集晨起空腹静脉血5mL，于3000r/min速度下离心10min，密度梯度离心后获得单个核细胞，孵育标志抗体后采用流式细胞仪测定免疫细胞Th1、Th2的含量。1.2.3Th1/Th2细胞因子含量采集晨起空腹静脉血5mL，于3000r/min速度下离心分离10min，检测Th1细胞因子白细胞介素-2（IL-2）、干扰素（IFN-γ），Th2细胞因子白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）水平。检测方法为ELISA法，试剂购于深圳晶美生物工程有限公司（美国Genzyme公司）。1.3统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血清维生素D3水平观察组维生素D3含量为（12.82±1.65）nmol/L，对照组维生素D3含量为（19.46±2.64）nmol/L。观察组产妇维生素D3含量低于对照组，差异有高度统计学意义（t=16.5219，P<0.01）。2.2细胞免疫水平观察组患者Th1细胞含量、Th1/Th2比例明显高于对照组，Th2细胞含量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2.3Th1/Th2细胞因子含量观察组患者的Th1因子IL-2、IFN-γ水平高于对照组，Th2因子IL-4、IL-10水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。2.4维生素D3与稽留流产的免疫相关性经单因素回归分析，维生素D3水平与IL-2、IFN-γ水平呈负相关，与IL-4、IL-l0水平呈正相关（均P＜0.05）。见表3。
3讨论
稽留流产是妇产科常见疾病，我国稽留流产的发生率在13.4%左右[6]。稽留流产增加宫腔操作率，可能诱发盆腔感染、不孕等，危害广大妇女身心健康与家庭和谐，同时也导致医疗资源浪费。生殖免疫学研究认为，患者免疫功能的低下可能影响着稽留流产的发生发展[7]。在妊娠维持过程中，父方异性抗体的胚胎需要母体免疫系统进行识别认同，并形成免疫耐受、产生保护性免疫应答[8]。CD4+T细胞介导的细胞免疫决定了母体对胎儿的免疫耐受。已知CD4+T细胞又可分为Th1和Th2两类亚型，两者相互作用以维持免疫平衡；当母体免疫功能异常、Th1和Th2细胞的平衡被打破时，会导致免疫耐受无法形成，进而造成稽留流产的发生[9]。目前研究表明，稽留流产的发生与CD4+T细胞介导的细胞免疫增强有关，具体表现为Th1和Th2细胞的平衡被打破[10]。本次研究中，观察组患者的Th1含量、Th1/Th2比例高于对照组，Th2含量低于对照组。提示Th1/Th2细胞功能向Th1漂移与稽留流产的发生有关。Th1细胞表现为细胞免疫[11]，Th2细胞促进体液免疫[12]。在正常妊娠过程中，Th1/Th2细胞比值如偏向Th2细胞，将抑制母体细胞免疫功能，增强体液免疫功能；当Th1细胞功能增强时，将破坏免疫耐受，导致流产的发生[13]。本研究进一步对血清中Th1和Th2细胞因子含量进行了比较，结果显示观察组患者的Th1因子IL-2、IFN-γ水平高于对照组，Th2因子IL-4、IL-10水平低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[14-15]。近年来，探究稽留流产患者体内Th1和Th2细胞含量异常的具体机制是围生期研究的热点，明确疾病的发生机制有助于制订针对性的治疗措施[16]。维生素D是人体一种必需的维生素，在体内由皮肤合成的维生素D通过与维生素D结合蛋白结合而运输到肝脏，通过羟基化形成25-羟维生素D3，再经血至肾脏，在1-α羟化酶作用下，转化成具有生物学活性的1，25-（OH）2D3。维生素D受体（VDR）为类固醇-甲状腺激素的核受体超家族的成员，存在于人体的多种组织细胞中[17]，维生素D通过VDR对靶细胞发生生物学效应[18]。有研究认为，1，25-（OH）2D3与VDR结合后能调节抗原呈递细胞、诱导免疫耐受。当维生素D含量异常时会造成免疫耐受无法形成[19]。本研究对流产患者血清中维生素D3的含量进行了分析，结果显示观察组产妇的维生素D3含量低于对照组，且与Th1因子IL-2、IFN-γ水平呈负相关，与Th2因子IL-4、IL-10水平呈正相关。与国内外学者研究基本一致[20-21]。本研究表明稽留流产孕妇存在维生素D3缺乏、Th1/Th2细胞向Th1偏移，且维生素D3含量与Th1、Th2细胞因子存在良好的相关性。因受到样本对象来源与数量的限制，且缺乏对T细胞亚群的比较研究，所以本研究还存在一定局限性，有待于今后扩大样本展开深入的研究去加以求证。
作者：苏贞文 姚吉龙 姜艳华 单位：南方医科大学 广东省深圳市罗湖区妇幼保健院妇产科
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