医学免疫学是生命科学发展的前沿学科，也是护理学专业必修的基础医学主干课程，其发展日新月异，广泛渗透到其他生命科学与医学学科中。学好医学免疫学对护理本科生非常重要，但免疫学基本概念、专业术语多、理论抽象、逻辑性强，免疫学技术更新快，与临床实践紧密联系，给免疫学教学带来了难度。为了提高这门课程的教学水平，适应新世纪下对护理本科生的培养要求，我们采用了“典型病例与问题式教学相结合”教学模式，发挥了教师的引导作用和学生的主体作用，培养了学生临床思维能力，分析、解决问题的能力，极大地提高了学生的学习积极性。以问题为导向的教学（ｐｒｏｂｌｅｍｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）教学模式是以问题为导向的学习方式，由加拿大的麦克玛斯特大学医学院于２０世纪６０年代末开始试行［１］。ＰＢＬ模式教学的基本理念是以学生为认知活动的主体，主动地获取知识，在学习中培养独立思考问题和处理问题的能力［２］。ＰＢＬ模式的教学过程是以临床问题为基础，由学生围绕问题进行查阅资料、分析思考和展开讨论，教师在此过程中进行引导和重点答疑，使学生达到既定的学习目标［３］。病案导学式教学法（ｃａｓｅｂａｓｅｄｓｔｕｄｙ，ＣＢＳ）是以案例为先导的教学方法，是２０世纪８０年代出现的新型教学方法，其核心是注重理论联系实际。即通过分析真实的临床病例来加深学生对理论知识的理解与运用，教学步骤包括提出问题、自学思考、展示病案、讨论置疑、评价精讲等，丰富课堂内涵，激发教、学双方的活力和效率，更有利于医学生培养实际解决临床问题的能力［４］。我们教研室以本科护理学专业使用的卫生部“十二五”规划教材《医学免疫学》为主要教学内容，在教学改革中尝试了ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合的教学实践，将真实的案例直接置入临床情景模式中。以问题为导向，使护生以参与者的身份通过自学、研究、讨论和合作解决、处理此类问题，培养了护生的临床思维及综合应用能力。现介绍２０１４级护理学专业本科生教学案例设计及教学实践。
１、ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合教学过程总体设计和实施
免疫学包括基础免疫学和临床免疫学两大部分。在实施ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合教学过程中，针对免疫学教学大纲和护理学的专业特点，教研室重点选择了基础免疫学中的绪论、抗原、补体３章，临床免疫学中的肿瘤免疫和移植免疫两章。由教师提出重点讨论问题和案例，由学生通过课外查阅资料、分组讨论、集中答辩、教师辅导答疑等过程达到深入学习的目的；对其余章节的课外讨论和答疑，主要通过网络教学平台进行。在教学实施过程中问题的选择是成功的关键，设问的题目必须能够吸引学生，调动学生的学习积极性［５］。教师需要根据教学目标，教学的重点和难点设置问题，或者从具体的临床病例中提炼问题。好的设问可以起到“诱饵”的作用，吸引学生注意力，调动学生的求知欲。例如，在讲授免疫功能时提出思考题：“免疫是一把双刃剑，免疫何时是保护机体的，何时会对机体造成病理损伤”。通过对问题的讨论，使学生能够联系实际生活中常见的免疫学现象，更形象生动地掌握免疫学的基本理论。在讲授补体的调节时提出“在正常生理条件下，补体为什么不会攻击正常组织细胞”，在讲授补体的功能后提出“如何理解介导天然免疫的补体分子是连接固有免疫与适应性免疫的一座桥梁？”又如，在讲授抗原一章时，选择１例接受抗甲状腺药物治疗引起粒细胞减少的甲亢病人病例资料，将其病史、临床表现、体格检查、实验室检查如甲状腺功能、肝功能、血常规等、抗甲状腺药物种类、剂量及用药周期整理归纳为病案在课前发给学生，让学生通过教科书、参考文献、网络资源等讨论归纳，并回答问题：什么是半抗原，什么是完全抗原？粒细胞减少的原因是什么？粒细胞减少的表现有哪些？相应的护理策略是什么？通过讨论提高了学生的学习兴趣，将抽象的免疫学理论运用于具体的临床病例分析，学生加深了对知识点的理解和掌握。在讲到临床免疫学部分，先由带教老师按照教学大纲的要求，从附属医院收集超敏反应疾病（过敏性休克、过敏性哮喘）、自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、免疫缺陷病、肿瘤细胞因子诱导的杀伤细胞（ｃｙｔｏｋｉｎｅｉｎｄｕｃｅｄｋｉｌｌｅｒ，ＣＩＫ）细胞治疗、移植免疫（肝移植、角膜移植）等病例，所选病例诊疗过程要记录详实，病历内容应具有启发性和针对性，同时还应具备完善的影像、实验室等辅助检查的资料。案例中问题的设计要反映教学的重点和难点，所提问题需简单明确，并循序渐进地深入，同时注重相关基础及临床知识点之间的逻辑关系，学生可通过已有的免疫学基础知识及课后查阅资料能够解答这些问题。在授课前１周，教师将典型病例的资料发给学生，并向学生说明在本章中需要掌握的知识点。学生５人或６人自由分为一个学习小组，通过之前学习的免疫学基本理论分析讨论病例资料，查找教科书、参考文献或通过网络等完成病例中涉及到的问题。在课堂上，教师以案例导入新课，组织学生进行讨论。围绕案列讨论是知识再现和巩固的过程，学生分小组讨论，随机从学生中指定主持人，由主持人控制讨论进度，主持人带领大家将病例资料总结归纳，按照病史、临床表现、体格检查、辅助检查逐一板书列出，给出初步的护理诊断，学生则围绕初步诊断进行讨论，制订治疗和护理措施。由于这些疾病的发生、发展都是和机体的免疫功能密切相关的，学生可以用学过的免疫学基本原理推导疾病的发病机制。在分析讨论的同时学习新的免疫学知识。讨论完成后每个学习小组派１名代表进行汇报讲解，其余学习小组对该组汇报的内容进行提问、辩论。最后，教师指出各观点的分歧和不足，以及讨论中容易忽略或遗漏的问题，并进行总结、归纳。在讲授移植免疫时，对该类疾病选择了１例肝移植术治疗爆发性肝功能衰竭，术后并发早期急性排斥反应的病例。急性排斥反应如果得不到及时发现，供体肝会在受体内发生肝坏死，导致移植失败。排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴别、早期用药。因此，肝移植术后需要护理人员严密及时关注病情，病人的一般情况、腹部体征变化，有无明显腹胀不适等。一旦发现病人有急性排斥反应的症状，应及时采取血标本送检，监测肝功能各项指标，并及早使用免疫抑制剂。注意观察病人体温、血糖变化，维持内环境稳定。在进行案例讨论时，除了要求学生应用免疫学原理阐明早期急性排斥反应的发生机制之外，重点要求学生针对其症状和体征要早期发现，拟订出急救方案、同时阐述护理措施及所用药物的作用机制，促使学生不仅将免疫学理论与临床实践相联系，还要查阅学习内科护理学、药理学和健康评估（或诊断学）等课程相关章节的内容，从而提高综合分析和应用能力。
２、ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合教学的体会和实施中尚需解决的问题
２．１有利于培养护生的综合能力
学生针对典型病例去查阅教科书、相关参考资料或同学间讨论，涉及到疾病的多方面、多个学科知识的融汇，学生在分析病例的过程中会发现知识的欠缺，使学生能够主动地去学习新知识，获取新信息，将一个较为复杂的病例材料分解为多个学科的相关知识点，通过讨论再整合并整合多学科学习相关的基础和临床知识，学生感受到自己在以一个“准护士”的身份在参与病案讨论，并做出护理诊断和采用正确的护理措施［６］。ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合教学模式增强了护生综合运用知识的能力和分析解决问题的能力；培养了学生沟通能力和团队协作能力，有利于护生早期的职业导入。
２．２需要临床及教学经验丰富的教师
教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，制订有针对性的讨论提纲，选择适当的临床病例。教师在授课前要做好充分的课前准备，不仅要对课堂知识充分熟悉，而且对相关知识的掌握要有一定深度和广度，要了解最新的临床科研进展。在教学中，教师要对授课中的问题设置、计划安排、节奏的控制等都要有很好的把握，对讨论进行耐心指导，调节课堂气氛，控制课堂节奏，启发学生思维，调动学生积极性，反馈总结。这就要求教师能够主动地自我学习，不断地学习新知识、新技术、新观念、和新方法，以提高自身的综合素质。
２．３需要构建和更新病例库
由于医院住院案例具有真实性，同时具备丰富的疾病相关资料，学生能通过这些信息获得大量知识。进一步构建了临床免疫学教学病例库，教师可以从病例库中任意选择与教学内容相关的病例应用于理论和实验教学中，此法激发了学生学习主动性和积极性，培养了学生科学思维方式。学生在课上学习兴趣高，思考积极，回答问题主动，提高了教学效果。这就需要从事基础教学的教师要与临床相关科室密切联系，获得完整的案例信息，同时熟悉整个案例的诊疗过程，以便应用于课堂教学。
２．４需要丰富的教学资源
对学校的教学设备、图书馆文献资源和上网条件要求都很高，这就限制了ＰＢＬ教学法的广泛应用。针对这些问题，教师建立了免疫学网站，鼓励学生课后通过此教学互动平台进行讨论并与指导教师沟通交流。另外，学校还要加强图书馆的建设，扩大藏书量，添置必要的教学与实验设备，并为学生上网查阅资料提供便捷的条件。
２．５需要小班授课
传统教学模式属于“填鸭式”教学，采取大班上课，教学手段单调，通常是教师抱着课本讲，学生抱着课本听，被动地接受知识，学生很难长时间地保持良好的注意力，不利于激发学生学习的主动性和创造性。教师劳心劳力，但是教学效果却不尽人意。而ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合是“以学生为主体，教师为主导”的新模式，围绕依据教学目标，教学的重点和难点设置问题，或者从具体的临床病例中提炼问题进行讨论，为了能使每个学生都能参与到互动讨论中来，需要进行小班授课。但小班授课对教学资源要求高，这与保证学生的参与度存在着矛盾，还需要进一步教学实践来解决［７］。
３、小结
ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合，把免疫学的基本知识和临床免疫相关疾病联系起来，使学生运用基础理论知识，带着问题独立思考、小组讨论、以“准护士”的身份参与诊疗，有效地把所学免疫学知识运用到临床实践中，提高了护生的学习效果。ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合的教学模式为培养学生的综合能力提供了高效的平台，对护理专业免疫学的教学改革起到了推动作用，在今后的教学实践中值得进一步推广。对于具体实施中存在的一些问题，还需要在教学实践中不断摸索，使ＰＢＬ与ＣＢＳ相结合的教学模式更合理、更科学、更有效。
作者：王祯莲 王悦 孙志琴