【摘要】目的探讨问题导向学习(PBL)教学法联合传统教学法(LBL)改进姑息医学的教学效果。方法选取来自北京市三级甲等医院肿瘤内科的80名接受姑息医学培训的肿瘤内科医师，采用随机数表法分为PBL联合LBL组与LBL组，每组40名。分别接受20学时的传统教学联合PBL培训和传统教学培训，培训结束后进行相关知识考试，并发放问卷调查受训者对两种教学法的评价。结果PBL联合LBL组医师的考试成绩平均为(91.32±7.46)分，明显高于单纯LBL组的(84.11±9.20)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。问卷调查显示，PBL联合LBL组92.5%的爱训者认为该教学法有助于提升临床能力，85.0%的受训者认为该教学法对培养自主学习能力很有帮助，77.5%的受训者认为该教学法促进了团队协作，三项结果均明显优于单纯LBL组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论在姑息医学培训中，PBL教学法有助于提高教学效果和临床技能，还能提升自主学习能力和团队协作精神。
【关键词】问题导向学习;姑息医学;教学法
姑息医学是一门新兴学科，在发达国家也只有30多年的发展历程，其临床实践称为姑息治疗，旨在缓解患者的身心痛苦，改善生活质量［1］。现代姑息医学的服务对象主要是肿瘤患者，提供姑息医学服务的是一个多学科团队，包括肿瘤内科、外科、放疗、病理、影像和心理等多学科专业人员，目的是为患者提供科学全面的医学服务。在我国，姑息医学的临床实践源于上世纪90年代的癌症止痛治疗，历经20多年学科发展，姑息医学的理念已被越来越多的医务人员所认可，但姑息医学的临床技能与国外同行相比还存在巨大差距。其原因主要有两个方面:一是姑息医学尚未纳入我国的专科医生培训计划;二是以往的有关教学和培训多采用的是传统授课法(lecture-basedlearning，LBL)，接受培训的医生往往兴趣不高，培训效果也较差，临床医生常常参加过多次培训但收效甚微。问题导向学习(prob-lem-basedlearning，PBL)是以案例为基础的教学方法，是目前国内外普遍采用的先进教学法［2］，PBL法不仅有助于加深对有关知识点的理解和掌握，还凭借其生动灵活且参与度高的特点，对培养受训者自主解决问题的能力有很大帮助。我们在LBL教学法讲授基本理论和技能的基础之上，将PBL教学法融入姑息医学的专科培训中，以期提高培训效果。
资料与方法
1.一般资料:选取来自北京市三级甲等医院肿瘤内科的80名接受培训的医生，职称为主治医师或副主任医师。采用随机数表法将培训者分为PBL联合LBL组与LBL组，每组40名。分别接受同一授课小组教师的PBL联合LBL教学法培训中LBL教学法培训。PBL联合LBL组中，男23名，女17名，年龄为(34.19±7.21)岁。主治医师16名，副主任医师24名。LBL组中，男21名，女19名，年龄为(33.23±6.36)岁。主治医师18名，副主任医师22名。两组医师一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。2.教学方法:此次姑息医学培训共20学时，目的:①掌握姑息医学的定义、基本理念和主要任务;②掌握疼痛、呼吸困难、乏力、厌食和睡眠障碍等常见症状的评估和治疗;③熟悉姑息医学临床研究的主要趋势和进展。LBL组按照传统的教学法，20学时均为多媒体幻灯授课。LBL+PBL组则包括12学时的LBL教学和8学时的PBL教学。PBL教学时，10人一组，共4组，主要教学内容为目的②中各种症状控制。PBL案例:肺癌患者骨转移所导致的慢性重度疼痛的镇痛治疗，通过具体病例分析，以提问和小组讨论的方式，最后明确:①炎性骨痛的机制;②重度骨痛的风险评估;③阿片类药物的镇痛原则;④非甾体类镇痛药的机制;⑤放疗的时机和期间的治疗调整等。8学时共讲述4个案例，每个案例2学时，另3个案例内容分别为呼吸困难、睡眠障碍和呕吐。3.效果评价:①考试:培训结束后进行，包括40道单选题和5道简答题，预备难度系数相近的4套题，两组考题均由各组的最后一位授课教师随机抽取。②问卷调查:共10题，受训者在这10题中勾选出自己赞同的选项。其目的是让受训者在教学效果、培养自主学习能力和团队精神等方面做出评价。4.统计学方法:采用SPSS19.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(x珋±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组受训者教学效果比较:PBL+LBL组的考试成绩平均为(91.32±7.46)分，LBL组为(84.11±9.20)分，PBL+LBL组明显优于单纯LBL组，差异有统计学意义(P＜0.01)。问卷调查显示，PBL+LBL教学组中92.5%的受训者认为有助于提升临床技能，85.0%的受训者认为对培养姑息医学的自主学习能力很有帮助，77.5%的受训者认为促进了团队协作精神，三项评价结果均明显优于LBL组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。
讨论
姑息医学是一门独立的学科，需要系统学习。在教学过程中若仅采用PBL法，可能会导致知识点的掌握不全面不系统，需要采用传统的LBL法教授甚至是强化一些重要的知识点，所以两种教学方法相互补充可实现更好的效果。已有多位国内学者与我们观点一致［3-4］。在发达国家，学科发展和专科医师培训制度比较健全，姑息医学的专科医师培训大约需要2～3年，包括理论学习和临床实践两部分。姑息医学尚未纳入我国医学本科和研究生教育中，参加培训是相关医务人员的主要学习方式，但有关教学的学时明显不足，亟需在培训过程中培养受训者的后续自学能力。随着学科发展的步伐加快，姑息治疗领域的新理念和新技术不断涌现，需要临床医生持续自学跟踪有关进展，改进临床实践内容。因此，在相关培训中采用有效的教学法提升受训者的自主学习能力十分重要。本研究数据表明，两组的考试成绩存在显著差异，PBL联合LBL教学组明显优于单纯LBL教学组，差异有统计学意义(P＜0.01)。分析其原因在于:姑息医学中需要掌握的知识点较多，也比较分散，要在短时间内让学习者掌握大量的相关知识，就必须采用有吸引力的教学方式，使相对枯燥的学习过程变得有趣，从被动灌输变成主动学习，PBL教学法显然在这一点上具有独特优势，可在今后的培训中广泛采用。问卷调查结果显示，PBL+LBL组中85.0%的受训者认为该教学法有助于提高自主学习能力，而单纯LBL组仅为57.5%。自主学习能力的培养是现代教学的主要目的之一，也是教学研究的重要评价内容。优秀的教学法可培养学生的学习兴趣，将教学延伸到课下，放大教学效果。此外，PBL+LBL组受训者对该教学法在提升临床实践能力以及团队精神方面都给予了普遍好评，其中92.5%的受训者认为培训有助于提升临床实践能力。姑息治疗的目的在于解决影响患者生活质量的所有不适症状，以期通过有效的症状控制，改善生活质量。以往的有关教学或培训中，多是重复性的LBL教学法，相关知识点受训者可能听过多遍，但在临床上碰到具体问题时还是缺乏应对能力，其原因是相关讲授后没有临床实习，这是我国姑息医学发展的一大局限。从调查结果看，两种教学法相结合教学效果更好。国内有关教学研究也比较关注这一能力提升，认为加入PBL法教学很有必要［5-6］。肿瘤患者的症状复杂，往往是多个躯体和心理症状相互交织，常常单一症状也有复杂成因，例如慢性疼痛，需要多学科共同参与才可有效控制，因此姑息医学强调团队协作。PBL教学对团队精神有促进作用，这也是PBL教学法的特点［7］。总之，在姑息医学的教学和培训中引入PBL教学法十分必要，不仅有助于相关知识点的学习，提高教学效果，还可提升自主学习能力，并有助于提升临床技能和团队合作，应提倡在我国的姑息医学培训和教学中，普遍纳入该教学方法临床医学论文，并在教税收经济期刊学过程中不断改进。
作者：李小梅 黄海力 宋鹏 张东 单位：解放军总医院南楼肿瘤内科