〔摘要〕目的比较中晚期鼻咽癌病例分别采用固定铅门技术（fix-jawstechnique，FJT）和分野技术（split-fieldtechnique，SFT）在调强放射治疗中的剂量学差异。方法所选50例鼻咽癌患者均使用治疗计划系统分别设计固定铅门调强（FJT-IMRT）和分野调强（SFT-IMRT）两种放射治疗计划。比较两种计划的靶区剂量适形度和均匀性参数，以及危及器官受量和剂量监测机器跳数、出束治疗时间等差别。结果FJT-IMRT和SFT-IMRT两者的计划靶区剂量适形度、剂量均匀性指数以及危及器官之间的差异均无统计学意义（P>0.05）；前者的机器平均总跳数比后者的要少20%（t=8.842，P<0.05）。结论两种计划均能满足所选取鼻咽癌病例的临床剂量要求，危及器官均能控制在耐受范围内，FJT-IMRT计划的出束时间明显比SFT-IMRT的少，效率明显提高。
〔关键词〕鼻咽癌；调强放射治疗；FJT-IMRT；SFT-IMRT；剂量学
随着现代放疗技术的提高，调强放射治疗技术已经越来越广泛地应用于各种肿瘤疾病，尤其是头颈部肿瘤，其靶区和周围很多重要器官相邻甚至重叠，是进行调强治疗的理想部位[1-4]。美国Varian直线加速器由于机械等原因，会对靶区跨度比较大的产生1~3个分野，这大大增加了控制点数目、机器跳数和患者的治疗时间。对此，本研究通过对已经完成放疗的前期鼻咽癌病例进行回顾性分析，着重研究固定铅门调强技术对鼻咽癌各种参数的影响。
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析2015年1月至2016年3月50例初次治疗并经组织病理学和生物细胞学证实的中晚期鼻咽癌患者的临床资料，其中男39例，女11例；年龄26~78岁，中位45岁。1.2模拟定位全部患者均取仰卧位，使用头颈热塑面膜固定并做好标记点后，在GECT机上进行模拟定位扫描。扫描范围从头顶到锁骨下缘3cm，层厚为2.5mm，扫描完成后图像以标准DICOM格式传送至美国Varian公司Eclipse11.0治疗计划系统（treatmentplanningsystem，TPS）。1.3肿瘤靶区和危及器官勾画所有患者CT图像在TPS中重建后，由临床医师勾画肿瘤靶区和危及器官。定义CT影像可见的鼻咽部肿瘤靶区为GTV，淋巴结转移灶为GTVnd，相应外扩3mm为计划靶区PGTV和PGTVnd；鼻咽亚临床区域CTV和高危淋巴引流区定义为CTV60（包含GTV），预防照射淋巴区域定义为CTV50，相应外扩4mm和5mm为计划靶区PTV60和PTV50，并结合实际情况对其进行处理，将体表外的PTV去除并内缩3mm。危及器官勾画包括晶体、脑干、脊髓、颞叶、眼球、视神经、垂体、腮腺等邻近危及器官，脑干、脊髓相应外扩3mm成PRV作为优化目标。1.4计划设计对50例患者分别采用固定铅门调强（FJT-IMRT）和分野调强（SFT-IMRT）两种方式进行9野平均分布设计，射野角度分别为200°，240°，280°，320°，0°，40°，80°，120°，160°。两者之间在设计上的区别为：FJT-IMRT除0°射野外，其他射野均结合实际情况旋转一定准直器角度，使铅门最大限度地挡住多叶光栅叶片（MLC），保证一侧靶区落在照射区内，并将X方向大小调到不大于13.8cm，Y方向包全靶区则可。优化计划前FJT-IMRT计划选择铅门固定（fixedjaws）进行调强优化，其他条件与SFT-IMRT相同，出束剂量率都为400MU/min。1.5处方剂量与优化限制条件PGTV和PGTVnd的处方剂量为70Gy/32F，PTV60和PTV50处方剂量分别为62Gy/32F和58Gy/32F，且要求95%的靶区体积达到相应的处方剂量，GTV靶区内最大剂量（Dmax）小于110%处方剂量，最小剂量大于95%处方剂量。危及器官剂量参考RTOG的鼻咽部调强治疗的正常组织剂量限值予以限制。1.6计划评估使用剂量体积直方图（DVH）评估靶区和危及器官的剂量分布，比较两种计划的靶区适形度和均匀性以及危及器官：晶状体、脑干、视神经、视交叉和脊髓等正常组织按照DVH来评价Dmax，腮腺则评价平均剂量（Dmean），颞叶评价Dmax和Dmean；监测机器跳数和出束治疗时间。1.7统计学处理计量资料以x-±s形式表示，采用SPSS20.0统计软件对靶区适形度、均匀性、危及器官以及机器跳数、出束时间参数之间的比较进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1危及器官受量比较表1为鼻咽癌患者不同危及器官在两种技术计划的剂量比较结果。FJT-IMRT计划组的晶状体Dmax比SFT-IMRT计划组的要低一些，因为在FJT-IMRT计划组中，在不影响靶区剂量分布的前提下，手动调节了铅门，尽量避开了晶状体，减少了其受散射线的影响；其他正常组织受量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2.2靶区适形度和均匀性比较FJT-IMRT计划组的靶区适形度和均匀性为（0.91±0.014）和（0.994±0.009），SFT-IMRT计划组的为（0.91±0.016）和（0.993±0.010），FJT-IMRT计划组稍差于SFT-IMRT计划组，但其靶区剂量分布均都能满足临床剂量学要求，差异无统计学意义（P>0.05）。2.3机器跳数和出束时间比较FJT-IMRT和SFT-IMRT两种计划组所产生的平均机器跳数以及出束时间分别是（1339±213）和（1657±359），（3.35±0.53）min和（4.14±0.90）min，两种计划在机器跳数和出束时间差异上具有统计学意义（t=8.842和0.022，P<0.05）。
3讨论
近年来，FJT-IMRT已广泛应用于各个部位肿瘤的放射治疗，不但用于鼻咽癌治疗，也应用在了直肠癌、宫颈癌等[5-7]，同时在容积调强计划上也得到了较多的应用[8]，其优点是提高了调强计划的执行效率，降低了加速器的治疗时间，缺点是如果铅门大小设置得不合理，会对靶区和危及器官的受照剂量造成损失。如早期的鼻咽癌，双侧无淋巴结，靶区比较小，FJT-IMRT不但出束治疗时间与SFT-IMRT比较没有明显的优势，还会增加物理师设计计划的时间，在这种情况下可以不用固定铅门，既能够满足临床上的要求，也不会增加治疗时间，还能不增加物理师的工作量。因此，选择性地对一定数量的中晚期鼻咽癌患者做此项研究是很有必要的，虽然对物理师而言，FJT-IMRT的设计计划时间会稍长，但在有一定经验后，这点时间可以忽略，并不会影响工作效率；相反，这样可以大大缩短治疗时间，减少患者的不舒适度，避免患者由于时间过长而移动导致的位置误差，也能提高治疗技师的工作效率和机器的运作及效益。另外，从放射生物学角度上而言，通过铅门的固定，在靶区满足临床要求的前提下，可以降低某些危及器官（如晶状体、视神经等）的受管理期刊量，普通外科期刊提高患者的生命质量，让患者受益。
作者：黄少福 柯祺 黄彬 刘添林 单位：汕头市中心医院