1事故现场勘查
1）事故发生后对事故现场进行勘察，减速器、电动机散落在坠落点四周；2）a.事故发生后破裂的驱动电动机，断口检查无陈旧裂痕；b.电动机出厂日期为2002年3月（非原配电动机）；3）a.事故发生后破裂的减速器，断口检查无陈旧裂痕；b.箱内无机油痕迹；c.固定减速器箱盖的2个内六角螺栓滑丝窜动。4）事故现场找到2只M12螺栓，与本厂同一制造单位同型号电动单梁起重机的大车驱动机构减速器固定螺栓对比相符，因此确认这2只螺栓为坠落减速器上的固定螺栓；5）事故发生后减速器所在端梁安装位置情况：b点和d点螺栓脱扣；a点和c点螺栓断裂，断头埋在钢板中，a点断头为新断裂痕迹，c点断头四周约有3mm陈旧锈迹，中间断口也是陈旧痕迹：6）事故电动单梁起重机由河南省某公司制造，制造日期2011年6月，某某公司进行安装，安装监督检验结束日期2012年11月26日，日常维护保养由某某某公司负责。
2事故分析
大车行走机构在启动和制动时有较大冲击载荷和震动，由于冲击载荷和震动，减速器固定螺栓载荷瞬间丢失或减少，螺纹副间摩擦力减小，螺栓容易产生松动。b点和d点螺栓松动，c点螺栓坠落前已断裂，不起固定作用，只有a点螺栓未松动。在工作时，该行走机构的减速器固定螺栓较长时间的松动，受剪切力反复作用下，c点螺栓早已断裂，a点螺栓疲劳而断裂，b点和d点螺栓和螺孔螺纹磨损后径尺寸配合间隙过大，随着减速器的坠落，b点和d点螺栓退出螺孔落到地面。
3事故原因分析
1）设备提供单位未认真对在用起重机进行定期的自行检查（减速箱固定螺栓较长时间断裂和松动未能在检查中发现）和日常维护保养（减速箱内未加油和季节换油、端盖内六角螺栓滑丝窜动）。虽然有专人专用表格各单项检查记录，但实际检查维护敷衍了事，提供给使用单位是不符合国家安全规范和标准的设备。2）使用单位在使用起重机前起明知该设备在事故发生时间的当日上午有异常，存在安全隐患的情况下，在未确认隐患是否消除仍就“带病”使用，未严格执行《起重机械操作规程》等。3）安全生产责任制落实不到位。4）安全生产管理中的各个环节，节点在各个层面上要未能行成闭环。
4预防措施和建议
1）强化安全责任制的落实；2）安全管理中的各个环节，节点在各个层面上要行成闭环；发现安全隐患及时消除；不留盲点、盲区；3）提高安全管理人员的综合管理水平和安全作业人员的安全操作技能；
5结束语
1）强化安全意识，安全意识决定安全行为。a.只有提升全民安全意识，才能将国家的安全法规等落到实处。b.人民生命和财产才真正得到保障。2）各安全岗位的安全责任要落实到位。3）安全应急预案应落实到位。提升安全各岗位人员的应急意识、应急水平和应急效果。
作者：沈福建 单位：安徽省铜陵市特种设备监督检验中心
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