１资料与方法
１．１研究方法
检索词以“复方丹参滴丸”、“糖尿病肾病”等，检索２００６年９月至２０１４年９月，万方数据库、维普数据库、中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、Ｐｕｂｍｅｄ数据库发表的所有关于复方丹参滴丸治疗糖尿病肾病的临床文献研究。
１．２纳入标准
（１）原始文献必须是在２００６—２０１４年９月期间公开发表的。（２）研究文献必须是随机对照试验（ＲＣＴ），且治疗组必须着重指出是以复方丹参滴丸为主要干预措施，并有相应的对照组。（３）各文献研究方法相似，资料齐全，具有可比性。（４）所选研究对象符合１９９９年ＷＨＯ糖尿病诊断标准；根据Ｍｏｇｅｎｓｏｎ分型诊断为早期糖尿病肾病，即糖尿病肾病３期。
１．３排除标准
（１）非随机临床对照试验；（２）病历回顾性重复研究；（３）动物试验及组织研究；（４）数据资料欠缺。
１．４文献质量
采用Ｊａｄａｄ量表评分法（ＪａｄａｄＳｃａｌｅ）［２］。１～３分为低质量研究，４～７分为高质量研究，意见不同者，经分析讨论后裁决。
１．５统计方法
使用ＲｅｖＭａｎ５．０（ＲｅｖｉｅｗＭａｎａｇｅｒ）专用软件进行统计分析。采用加权均数差（ＷＭＤ），标准化均数差（ＳＭＤ）作为效应量，计算其可信区间值设为９５％，并作森林图（Ｆｏｒｅｓｔｐｌｏｔｓ）［３］，当异质性检验（Ｐ＞０．１，通常将检验水准定为ɑ＝０．１０［４］），选择固定效应模型分析；当异质性检验（Ｐ＜０．０１），选择随机效应模型分析。发表性偏倚的判断根据漏斗图的对称度［５－６］，最后敏感性分析以上所得结果。
２结果
２．１根据检索策略
初步检索出１５２５篇中文文献和英文文献０篇，通过进一步阅读摘要和全文，还剩下３４篇文献，依据纳入和排除标准，最终纳入１４篇文献，共计１０５１例患者。
２．２纳入研究资料与方法学质量分析
治疗组：复方丹参滴丸（天津天士力制药股份有限公司）每次１０粒，每天３次。对照组：厄贝沙坦每次１５０ｍｇ，每天１次（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，国药准字Ｊ２００３０１１３）；氯沙坦钾每次５０ｍｇ，每天１次（杭州默沙东制药有限公司）；培哚普利每次４ｍｇ，每天１次（雅施达，雅培公司）；缬沙坦每次８０ｍｇ，每天１次（北京诺华制药有限公司）；前列腺素Ｅ１每次１０μｇ，每天１次（北京泰德制药有限公司，国药准字Ｈ１０９８００２４）；螺内酯每次２０ｍｇ，每天１次；胰激肽原酶片每次１２０Ｕ，每天３次（常州千红制药）等均为常规用药剂量。在纳入的１４篇文献中，均采用随机方法，仅有１篇文献［１４］提及采用随机数字表法，但均未提及随机方案是否隐藏，１４篇文献均说明了“两组具有可比性”或“无显著性差异”，并进行了统计分析（Ｐ＞０．０５）。仅有１篇文献［１４］提及双盲字样，仅有一个试验［２０］对有无退出或失访病例进行文字记录。１４篇文献均未有药物不良反应描述。按Ｊａｄａｄ量表评分，仅有１篇文献是３分，其余研究文献均是１分，均属于低质量研究。
２．３合并分析
２．３．１空腹血糖分析
纳入７个ＲＣＴ，各研究结果中间没有统计学异质性（Ｐ＝０．９９，Ｉ２＝０％），故采用固定效应模型进行合并分析［ＷＭＤ＝－０．１５，９５％的ＣＩ为（－０．３８，０．０９），Ｐ＝０．２２］，差异无统计学意义。结果表明复方丹参滴丸组对糖尿病肾病患者的空腹血糖无明显影响。
２．３．２餐后２ｈ血糖分析
纳入４个ＲＣＴ，各研究结果中间没有统计学异质性（Ｐ＝０．３５，Ｉ２＝９％），故采用固定效应模型进行合并分析［ＷＭＤ＝－０．４９，９５％的ＣＩ为（－０．９０，－０．０８），Ｐ＝０．０２］差异具有统计学意义。结果表明复方丹参滴丸组的餐后２ｈ血糖改善优于对照组。
２．３．３血肌酐分析
纳入８个ＲＣＴ，进行异质性检验（Ｐ＝０．０１０，Ｉ２＝６２％），考虑与采用的干预措施，观察方法、疗程不同等有一定的关系，故采用随机效应模型进行合并分析［ＷＭＤ＝－１．７４，９５％的ＣＩ为（－５．４０，１．９２），Ｐ＝０．３５］，差异无统计学意义。结果表明复方丹参滴丸组对糖尿病肾病患者的血肌酐无明显改善作用。
２．３．４尿素氮分析
纳入７个ＲＣＴ，各研究结果中间没有统计学异质性（Ｐ＝０．１４，Ｉ２＝３９％），故采用固定效应模型进行合并分析［ＷＭＤ＝０．０７，９５％的ＣＩ为（－０．１８，０．３２），Ｐ＝０．５９］，差异无统计学意义。结果表明复方丹参滴丸组对糖尿病肾病患者的尿素氮无明显改善作用。
２．３．５尿微量白蛋白排泄率分析
纳入１０个ＲＣＴ，进行异质性检验（Ｐ＜０．００００１，Ｉ２＝９４％），考虑与采用的干预措施，观察方法、疗程不同等有一定的关系，故采用随机效应模型进行合并分析［ＷＭＤ＝－１１．９５，９５％的ＣＩ为（－１６．２７，－７．６４），Ｐ＜０．００００１］，差异具有统计学意义。结果表明复方丹参滴丸组的尿微量白蛋白排泄率改善优于对照组。
２．４发表偏倚评估
从该漏斗图可以看出，所纳入的文献研究分布较好，基本集中在垂直线两侧，小样本研究结果基本分布在总体效应或大样本研究周围，也未见显著地不对称，但存在选择性偏倚的可能性，即部分阴性结果尚未或没有发表。综上所述所纳入文献是可以进行Ｍｅｔａ分析的。
２．５敏感性分析
经过筛选纳入分析的１４篇文献中，仅有一篇［２０］报道了失访或退出病例，其余均未提及，将这一篇病例作为治疗失败并进行敏感性分析无实际意义。同时１４篇文章按Ｊａｄａｄ量表评分，其中一篇为３分，其余均为１分，均属于低质量研究，故进行排除高质量研究后所余文献的敏感性分析意义不大。
２．６不良反应分析
经过筛选的１４篇文献研究，其中两篇文献［１６－１７］对肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）进行系统分析，治疗前后肝功能差异无统计学意义，表明复方丹参滴丸对糖尿病肾病患者的肝功能无明显影响。对照组与试验组在血常规、血清电解质、尿素氮、血肌酐、糖化血红蛋白等方面进行分析，结果表明各指标的差异均无统计学意义。且１４篇文献均未提到明显不良反应或是未提及不良反应。表明复方丹参滴丸在治疗糖尿病肾病的研究中，其不良反应是很轻微的，安全性较高。
３讨论
糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病继发性微血管病变，严重者可引起恶性肾衰竭的结局。ＤＮ的病理机制目前尚未完全阐明，其发生、发展以及转归受多种因素的影响，常见是血糖代谢异常，氧化应激反应，血液动力学改变，慢性炎症及各种细胞因素的作用，导致肾小球基底膜完整性缺失，基底膜裸露，蛋白尿漏出，大量研究表明，微循环障碍可作为ＤＮ的独立危险因素，改善微循环障碍，抑制血小板聚集，进而延缓肾小球硬化的过程。现已逐渐引起临床上的重视。复方丹参滴丸是源于中医传统理论，采用当今先进生物医学科技，将中药制成丸剂，具有剂量小、服用方便、起效迅速，无明显毒副作用等特点。复方丹参滴丸主要成分为丹参、三七和冰片，具有活血、凉血、止血，祛瘀消肿的作用。既往研究表明复方丹参滴丸对早期ＤＮ具有降血糖、改善肾脏高灌注、降低微量白蛋白尿、降低胆固醇等作用。通过多靶点目标对ＤＮ的肾脏进行保护［２１］。本系统研究表明复方丹参滴丸较西药常规治疗糖尿病肾病可进一步提高临床疗效。根据Ｊａｄａｄ质量计分法大部分是１分低质量研究，仅有一篇是３分质量研究，大多数试验的方法学质量较低。对随机对照试验研究设计，随机方法，隐藏性等具体描述尚缺乏，导致循证医学依据力度存在一定的影响因素。１４篇文献中尚未对尿白蛋白／肌酐比值，肾脏病理等方面作系统研究，今后还需要更多大样本，随机、双盲、多中心试验来作为直接证据的支持，从而确定该药物在治疗时的安全性和有效性，更大程度的给临床诊疗带来一定的参考。
作者：朱涛 戴小华 杨帆 单位：安徽中医药大学第一附属医院心内科
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