1资料与方法
1．1临床资料
1．1．1一般资料
选择2013年7月－2014年10月在西安中医脑病医院就诊确诊为孤独症的60例患儿，除外其他类型的广泛性发育障碍，特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题，伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞，儿童少年精神分裂症和Ｒett综合征等。按照就诊顺序编号，再采用系统随机分为头电针结合特殊教育组(治疗组)和特殊教育组(对照组)，每组30例。按照纳入标准，在家长知情同意的情况下签署知情同意书参与本研究。两组病例临床资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．1．2诊断标准
所有病例均由院内专家专人负责诊断，依据国家中医药管理局十二五重点专科协作组制定“孤独症”的诊断标准，符合ICD－10中儿童孤独症的诊断标准。1．1．3纳入标准第一诊断符合孤独症诊断标准，或同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断治疗;年龄在2．5～6岁之间，性别不限;能够坚持系统的康复治疗;患儿家属同意并签署知情同意书。
1．1．4排除标准
第一诊断符合孤独症诊断标准，但患者同时具有其他疾病诊断，在治疗期间需特殊处理，影响第一诊断的治疗;年龄＜2．5岁或＞6岁;伴有癫痫发作者;合并严重感染、心肺疾患或有肝、肾、造血系统等严重原发疾病;不能够坚持系统治疗者。
1．2治疗方法
治疗组:(1)头电针治疗:①第一组穴位:百会、四神针、神庭、本神;②第二组穴位:头维、上星、定神针、脑户、脑空。刺法:选择华佗牌针具30号1．5寸(40mm)，选好穴位平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下1～1．5寸。百会、神庭、本神由前向后沿头皮刺入，四神针针尖向外平刺，头维、上星向后上方沿皮刺入，定神针由上向下刺入，脑户、脑空向下沿皮刺入。紧贴骨膜行针，针深近25mm，以抽气法运针10次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针2h，前30min百会、神庭、本神、头维、定神针穴给予电针(华佗牌SDZ－Ⅱ型电子诊疗仪)治疗，选用连续波，输出频率1～100Hz可调，输出电流≤50mA，电针30min后停止，继续留针期间坚持带针功能训练，行针3次。每天治疗1次，每周6次，3个月为1个疗程。两组穴位每次选择一组治疗，每天1次，隔周交替使用。(2)特殊教育:对异常行为矫治包括正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为，有效选择强化物，逐渐脱离强化程序;负强化应明确目标行为，选择适当厌恶刺激，选择警告刺激，尽量减少不良行为产生诱因。根据病情制定个体行为矫治方法，每周治疗6次，每次40min，3个月为1个疗程。对照组:仅接受上述特殊教育干预3个月。
1．3观察指标
采用孤独症行为量表(ABC量表)治疗前后评定总有效率。对两组患儿在治疗前后由评估师从感觉、交往、运动、语言、自理5个能区进行评估。评估人员由中南大学湘雅二医院精神卫生研究所专业学习班培训的专业人员完成，严格按照量表内容评估。
1．4疗效判定标准
显效:治疗后较治疗前ABC总分降低＞5分;有效:治疗后较治疗前ABC总分降低3～5分(含5分);无效:治疗后较治疗前ABC总分降低≤3分。
1．5统计学方法
本研究统计分析采用SPSS18．0统计软件进行相关数据分析，计数资料用χ2检验，以P＜0．05为有统计学意义。
2结果
2．1ABC量表治疗前不同能区功能比较
治疗前分别从感觉、交往、运动、语言、自理5个能区进行评估，结果发现两组患儿间差异无统计学意义(P＞0．05)，说明两组患儿具有可比性。
2．2ABC量表治疗后不同能区功能比较
治疗后分别从感觉、交往、运动、语言、自理5个能区进行评估，结果发现医教结合综合干预孤独症儿童行为问题不同能区功能明显优于对照组。
2．3治疗后3个月总有效率比较
治疗组与对照组治疗3个月后总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=10．96，P＜0．05)。
3讨论
孤独症是以社会交往障碍，语言发育障碍，兴趣范围狭窄，刻板重复的动作为主要临床表现的一组行为综合征。其行为异常影响日常交往能力，是临床上比较棘手的问题，目前临床无疗效确切的药物治疗及训练方法。国内治疗该病主要以特殊教育及康复训练为主。现实是患者治疗周期长，起效慢。我院针对孤独症儿童的临床特点，结合我国传统中医针灸的优势，以“醒脑开窍、安神定志”为治疗法则，经过多年的临床经验，将中医针灸与特殊教育相结合来改善孤独症患儿异常行为，提高生活自理及社会适应能力，取得了显著疗效。现代医学研究认为，孤独症原发于大脑皮层功能失调，尤其与人的情感行为、智力活动、语言功能等关系紧密［5］。而脑为人体生命中枢，主管人的各种精神意识及思维活动。头穴主要通过针刺头部大脑皮质功能定位相关的记忆、思维、语言等头皮相应投射区，可起到加快投射区域局部血液循环，迅速建立起脑血管的侧支循环，增加脑组织的血氧供应量，促进受损神经功能的恢复，从而促进大脑发育，提高智力，改善语言、适应行为障碍等疗效。其次，研究发现头皮穴位也是磁场的聚注点，针刺可以直接改变和影响生物的电磁特性，发挥调整中枢机能的平衡作用［6］。针刺督脉之百会穴，脑的精气能输注于百会，并循督脉环转而敷布头盖。清代张志聪注释说:“谓督脉之百会，督脉应天道之环转复盖”，可调节大脑功能;神庭为督脉脉气所发，为脑内元神所藏之处，主治与神志有关的病症。本神足少阳胆经脉气所发。《内经》说:“胆气升，则十一脏皆升”;“胆为中正之官，主决断，五脏皆分主神志，故为神之本”。头维、上星、定神针位于前额部，而大脑额叶又是情感智力所在，局部取穴治疗情绪行为、智能障碍疾病，有醒脑开窍，安神定志之功效;四神针位于四神聪之外侧，其在脑的投影区域更宽广，针尖向外平刺，扩大刺激范围，镇静益智，提高疗效。脑户，督脉之经穴，交汇于足太阳。《难经》说:“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”本穴为督脉与足太阳膀胱经之经气出入脑中之门户。脑空为通脑之孔窍。此二穴为调整脑络之气的要穴。针刺采取运气法靠指的暴发力向外速提，而针体不动，如此反复，强刺激能在较短时间内取得即时效应。其次，采用电针可调整人体生理功能，有促进气血循环等作用，选择连续波接近人体生物电的微量电流加强针灸对穴位的刺激。
临床预试验资料表明，头电针治疗安全，无副作用。治疗期间均未发现明显不良反应，个别患儿进针时触及毛细血管，拔针未急按针孔，出现头皮血肿或出血，及时按压处理，未留有特殊不适，且未发现其他不良反应，证明头电针治疗安全有效。特殊教育采取正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。环境的影响可改变神经元的大小、脑结构总体重量、个别突触的数目和结构，并增加神经元间的连接和神经通路。学习和训练可以改变神经元的反应性，这种现象在大脑皮层是普遍存在的［7］。
小儿异常行为的出现是生理学因素和环境质量相互作用决定的，前者不随主观意志转移，而后天环境和教育条件是可以改善和创造的。因此，正确适量的信息刺激和尽早的进行系统的常规训练是关键。早期教育和丰富环境为主的干预在促进儿童神经精神发育方面起着积极作用。引导孤独症患儿参与课堂教学，变游离于课堂教学活动为积极参与课堂教学活动;调动患儿的积极性，反复强化训练，按照“大脑可塑性”的理论，在皮层建立新的行为模式，改善功能。通过医教结合综合干预使患儿发出怪声的次数减少，音量降低，有开心的表情，静坐的时间延长，开启学生的智慧，培养学生的创新思维及能力，发展患儿的潜能;利用孤独症孩子的视觉优势，在观察中学会比较、辨析，掌握识字方法;在非言语交流、言语交流、情感表现、与同伴交往、活动性等方面有所改善，减少不良行为的产生。由本临床观察结果可知，头电针结合特殊教育改善孤独症患儿异常行为的疗效明显优于对照组，头电针充分发挥中医优势，起到醒脑开窍，安神定志的作用，使脑窍得开，心神统一，神自守摄，改善患儿的异常行为及言语障碍功能。将为孤独症患儿提供安全、有效、便于临床推广的治疗方案和技术操作规范，从而提高孤独症患者的生活质量，降低家庭和社会负担。
作者：赵宁侠 高峰 焦文涛 张宁勃 闫炳苍 樊亚妮 张倩 郭凯 刘银侠 孙倩 单位：西安中医脑病医院