1身心同治,整体调节
IBS是一种与情志因素密切相关的身心疾病,发病及治疗涉及生物-心理-社会多个层面,针刺“治神”法从脏腑-气机-情志多方面进行调节,改善IBS患者胃肠道症状的同时,调理情志,达到身心同治。IBS的胃肠道症状主要表现为便秘型与腹泻型,情志障碍也主要表现为抑制与易激两种状态,针刺具有良性的双向调节作用,可以使两个截然相反的病理现象恢复到正常的生理状态,使阴阳达到平衡,疾病乃愈。人体经络运行全身,上下内外,周流全身,针刺相应经穴可以使调节全身气血,实现整体调节。现代研究表明[7],针刺通过影响IBS患者的中枢神经系统、免疫系统及内分泌系统,从而对机体进行多环节、多靶点、多层次的综合调控。由此可见,将“治神”法运用于IBS的治疗中,可使针刺的优势得到最大的发挥,实现身心同治,整体调节。
2针刺“治神”法治疗IBS的选穴特点
IBS发病与肝、脾及心、肾相关,肝失条达是IBS发病的主要诱因,而脾胃升降失调是导致IBS发病的直接原因。《景岳全书》:“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食致伤脾胃,但有所犯即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾胃受伤而然。”肝主疏泄,可以调畅情志,又易为情志所伤,恼怒伤肝,肝失疏泄、气机郁滞则易克犯脾土,脾胃纳运失常,导致胃肠疾病的发生。脾乃气血生化之本,脾失健运则气血生化异常,心失所养同样会加重神志方面的症状。此外,由于肺与大肠相表里,肾主司二便,相关脏腑功能异常都可以导致胃肠道疾病的发生。根据IBS的发病特点,针刺临床治疗IBS多从肝脾论治[8-9],结合经络以及脏腑相关理论,循经远道取穴与局部取穴配合,以调节胃肠为主,配合疏肝解郁、理气调神的穴位,使脾胃升降正常,气机条达,达到改善胃肠症状以及调畅情志的目的,体现“针刺之要,重在调神”。临床研究[10-11]报道用疏肝调神通腑法、疏肝健脾针法治疗IBS,选穴都以足阳明胃经为主,另外各选取肝经太冲穴理气解郁,督脉百会穴健脑调神,三阴交清心醒脑养血安神,疗效显著,治疗后患者胃肠道症状以及情志改善程度均明显优于西药组。王苏娜等[12]则认为精神情志活动由心神主管,IBS的病机关键是心神失调,所以调节心神是关键,从心论治IBS的同时配合疏肝健脾,疏导气机,健运肠腑,才能达到标本兼治。虽然临床治疗IBS选穴各异,疗效也不尽相同,但注重“治神”是针刺治疗IBS的重要治则之一。韩光研等[13]搜集近10年来报道针刺治疗IBS的文献,总结其取穴规律,发现针刺治疗IBS在选穴上,尤其注重神志方面的调节,强调宁心安神,IBS伴有失眠或精神症状如抑郁、焦虑等多配以神门、内关、太冲、四神聪、印堂等,且足阳明胃经、膀胱经以及肝脾二经所主病均与人的情志有关,调节相关经络腧穴可以调理气机,畅达情志。可见治疗IBS的同时注重情志的调节已逐渐成为共识,针刺“治神”理念已广泛运用于IBS的治疗中并取得了较好的临床疗效。
3针刺“治神”法治疗IBS的机制
3.1对脑功能的调节作用
大脑是人类情感意识的中心,是生命活动的主宰,人的情感反应与下丘脑、边缘系统、脑干网络结构以及大脑皮层的功能有关,情绪、心理等应激因素的刺激可通过下丘脑和边缘系统等结构,使中枢性感觉高敏,通过后续反应引起胃肠功能失调[14]。而针刺干预可以引起大脑相应功能区域及核团的反应,调节相应大脑区域及核团内神经递质及其合成酶、神经肽、激素等的释放,发挥调节情志与胃肠活动的作用。下丘脑是情感和动机产生的重要脑结构,与垂体、肾上腺共同构成人体主要的应激系统,参与内脏活动及情绪反应等重要的生理过程。孙锦平等[15-16]研究发现应激可以导致大鼠下丘脑一氧化氮酶(NOS)、P物质(SP)、前阿黑皮素原(POMC)的表达异常,而针刺足三里可以调整下丘脑NOS不同亚型的异常表达,下调SP的病理性增高,使冷应激造成的β-内啡肽表达增高得到有效控制,降低应激伤害对胃肠道的不利影响,也同时调节情志。中缝大核是脑内含5羟色胺(5-HT)神经元胞体较多的部位,蓝斑核是脑内去甲肾上腺素神经元集中的部位,它们是脑干内参与调节内脏功能的重要核团,并参与焦虑抑郁等情志障碍的发病过程。研究发现中缝大核和蓝斑核参与电针足三里对胃运动的抑制作用,可见中缝大核与蓝斑核与针刺对胃肠道具有调节作用[17-18],这同时也部分阐释了胃肠道疾病伴随情志障碍的原因以及针刺“治神”法的作用机理。此外,梁佳等[19]还发现针刺内关及百会透刺印堂可以提高抑郁模型大鼠大脑额叶皮层和海马脑源性神经营养因子(BDNF)基因和蛋白的表达,针刺“治神”法在治疗IBS的过程中,针对其精神症状在选穴时配合相应穴位可以起到调节情志的作用。
3.2对HPA轴的调控作用
IBS的发生与下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴的功能紊乱有关[20-21],应激/焦虑可引起HPA轴激活,相关激素及肽类分泌增加,通过影响胃肠道动力、内脏高敏感和肠道感染等从而参与IBS的发病。其中肾上腺皮质激素释放激素(CRH)作为重要的应激激素广泛地分布于HPA轴,参与神经内分泌、神经精神疾病、自律性、行为学和炎症反应的调控,与IBS的发病有关[22]。促肾上腺皮质激素(CRF)是一种重要的神经内分泌肽,是应激反应中最重要的调控因子,它参与调节对心理刺激的行为反应和内脏反应,其释放增加可以产生焦虑、抑郁等情志障碍,CRF与垂体释放促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质酮(CORT)在HPA轴上相互关联、相互影响,CRF在HPA轴上为上游的调控激素,它含量的轻度变化将引起下游激素显著的含量变化,它们共同参与应激以及心理情志因素对IBS的诱发以及影响过程[23-24]。HPA轴是针刺作用的重要途径之一,针刺可以调节HPA轴外周激素水平的释放或中枢相关受体水平从而起到改善胃肠道功能及调节情志的作用[25]。MaXP等[26]应研究发现IBS模型大鼠下丘脑中CRH水平显著增高,而电针能够降低IBS大鼠下丘脑异常增高的CRH。此外还有大量研究表明应激可以促进大鼠下丘脑以及相应脑区释放CRF,垂体ACTH、肾上腺CORT的含量也明显升高,同时大鼠出现自发活动减少、食欲减退以及快感缺乏等情绪性行为改变,而针刺百会、印堂、太冲等穴可以使CRF、ACTH以及CORT水平显著下降,改善应激引起的不良反应[23,27]。所以,针刺通过对HPA轴的调节作用,可以改善IBS患者的情志障碍,从而达到“治神”的目的。
3.3影响脑肠肽和肠道神经系统递质的释放
脑肠肽是由胃肠道内分泌细胞分泌的,主要在中枢神经系统(CNS)、肠神经系统(ENS)和胃肠道分布的多种小分子肽类,在外周及中枢广泛地参与调节胃肠道的生理活动和各种功能。脑肠肽作为调节胃肠运动和感觉的重要因素与IBS发生和发展存在必然的联系[28-29],其中5-HT、神经肽Y(NPY)、以及SP等脑肠肽还与情感以及应激反应有关,这些脑肠肽及神经递质含量的异常改变不仅可以引起胃肠道的功能的紊乱,还可以导致IBS患者出现情志障碍。针刺可以通过调节脑-肠轴系统中脑肠肽及神经递质的释放从而发挥治疗IBS的作用。TianXY等[30]发现电针能显著降低慢性内脏高敏感大鼠模型结肠5-HT的浓度,增加5-HT(4a)受体和五羟色胺转运体(SERT)的表达。陈永萍[31]发现不同证型的IBS患者针刺前血浆SP、VIP含量均有异常变化,且表现出“证”的脑肠肽变化的特殊性;针刺足三里则可使不同证型患者的SP、VIP含量异常均趋向正常。还有研究发现眼针干预可有效上调IBS模型大鼠SERT表达水平,降低IBS模型大鼠血清和结肠组织中SP和VIP的含量,有效改善IBS大鼠5-HT代谢,使5-HT恢复至正常水平,从而对IBS起到治疗作用[32-33]。
4讨论
情志是影响IBS发病及病程的重要病因病机,情志的调节在IBS的治疗中尤为重要。针刺“治神”法在IBS的治疗中具有独特的优势,它可以从病因病机上把握IBS治疗的关键,防治结合,并可以实现身心同治,整体调节,具有广阔的运用空间,但目前相关研究仍存在一些不足,限制了针刺“治神”法的发展与运用。首先,现有的研究成果一定程度上证实了针刺“治神”法在IBS治疗中的重要作用,对其作用的机理也有相关阐述,但仍未能抓住其关键环节,从根本上揭示针刺的作用实质;且相关的机制研究大多局限于动物实验,建议开展大样本、随机、多中心的临床试验,加强试验质量监控,为进一步明确其作用机制,提供更有力的临床依据。其次,有关针刺“治神”法治疗IBS的组穴机制研究相对较少,研究成果难以最大程度服务于临床,开展有关组穴机制的研究,明确针刺“治神”法的不同组穴间作用的差异,对寻求临床治疗IBS的最佳组穴方案及组穴规律具有重要意义。脑-肠轴是针刺“治神”法发挥作用的重要途径,通过该途径针刺可以调节中枢与外周的神经-内分泌网络的双向环路从而实现对胃肠功能以及情志的双向整体调节,基于该认识,对此类疾病的发生及治疗的认识也从胃肠局部提升到全身整体的高度,为探索胃肠病的发病及针刺治疗IBS的机制研究提供了更新的研究层面。随着相关机制及理论的不断完善,针刺“治神”法可望更好地服务临床,提高临床疗效。
作者：覃海知 周思远 陈大帅 刘婷 苏志维 石达炜 李瑛 单位：成都中医药大学
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