[摘要]对合并有糖尿病性神经病变的患者性蛛网膜下腔阻滞时要注意患者的神经损伤以及麻醉药物毒性反应，本文分别对糖尿病的流行病学、糖尿病性神经病变发病机制以及患者的生理特点、蛛网膜下腔阻滞的临床特点、蛛网膜下腔阻滞与糖尿病神经性病变的相互影响进行逐一阐释，分析对糖尿病性神经病变患者行蛛网膜下腔阻滞的围手术期管理。
[关键词]糖尿病；神经病变；蛛网膜下腔阻滞
[中图分类号]R614[文献标识码]A[文章编号]1672-4062（2015）11（b）－0116-03
糖尿病患者以血糖增高为主要临床症状，虽然糖尿病本身对身体的危害不大，但是糖尿病的并发症对机体各组织与器官的生理功能的影响较大，糖尿病的并发症主要是由于患者长时间的血糖过高导致的，由于患者的血糖水平长时间处于较高的状态，患者糖代谢功能紊乱，导致患者的内分泌系统紊乱，进而使患者的血脂代谢出现异常，患者的循环系统、泌尿系统、神经系统等身体多个系统均出现功能障碍。糖尿病是迄今为止人类所知的疾病中并发症最多的一种疾病，在其众多的并发症中，心血管系统疾病是其死亡率最高的疾病，糖尿病患者并发心血管系统疾病的原因一方是由于患者的脂类代谢出现障碍，使患者的血管发生粥样硬化等病理改变，另一方面则是由于糖尿病患者并发神经性病变使患者对循环系统的调节功能出现障碍。随着糖尿病患者的增多，麻醉需要面对的糖尿病患者也在不断的增多，麻醉是通过药物或是其他方式使患者的中枢神经或是周围神经系统进行可逆性功能抑制，这种抑制最显著的特点就是患者的痛觉感觉丧失，但是，在麻醉的过程中，患者机体发生的变化不仅仅是患者的痛觉感觉丧失，痛觉感觉消失的实质是麻醉剂对患者的自主神经产生抑制作用，而患者的自主神经同时还具有调节患者血压以及心率等生命体征的作用，也就是调节患者机体生理功能的作用。因此，在对糖尿病性神经病变的患者性蛛网膜下腔阻滞的时候要注意对患者生命体征进行检测，防止患者出现心脑血管意外。该研究通过对相关文献的研读，并总结我院的临床经验，对糖尿病性神经病变行蛛网膜下腔阻滞麻醉进行综述。
1糖尿病的流行病学特点
在经济飞速发展的同时，人们的生活观念以及生活习惯也随之发生改变，人们的疾病谱也随之发生了变化，高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率有逐年上升的趋势，据世界卫生组织统计，糖尿病是位于癌症、心脑血管疾病之后的引起人类死亡的第三大疾病，其发病与人们的饮食、运动以及遗传有这密切联系。我国的糖尿病患者超过1300万，且增长率超出其他发展中国家45个百分点。糖尿病是一种以血糖水平升高为主要病理改变的慢性代谢性疾病，患者的主要临床表现为“多饮”、“多尿”、“多食”、“体重降低”。其发病机理主要是因为由于患者的胰岛功能障碍或是患者的机体对胰岛素的敏感性降低，使患者体内的糖代谢出现障碍，最终导致患者的血液中的糖含量增加[1]。同时，糖尿病患者的血脂代谢也存在一定的障碍，导致患者出现心脑血管并发症以及神经病变的出现
2糖尿病性神经病变
2.1糖尿病性神经病变的定义及分类
糖尿病性神经病变是糖尿病常见的并发症之一，临床上可以表现为麻木、疼痛、瘙痒、神经痛、肌无力、复视等，严重的可以导致患者瘫痪或是死亡。糖尿病性神经病变出现发生在运动神经与感觉神经的时候，临床上多表现为对称性，当神经病变发生在自主神经的时候，临床症状可以表现为局灶性。这也可以作为对糖尿病性神经病变分型的标准。但是，目前为止，对糖尿病神经性病变的分型尚缺乏统一的分型标准，目前临床学者们广泛认可的是美国糖尿病协会修改过的分型标准：①对称性单神经病变:急性感觉神经病变,慢性感觉运动神经病变,自主神经病变(心血管,胃肠,泌尿系统)。②局灶性多神经病变:颅,躯干,四肢,近端运动(肌萎缩),多发炎症性脱髓鞘多神经病变[2]。
2.2糖尿病周围神经病变的诊断
糖尿病神经病变是一种具有多病因的临床与亚临床综合征，是一种复杂并且具有渐进特性的神经紊乱。临床可表现为麻醉、刺痛、瘙痒等症状，但是在神经那个的损伤的初期长没有临床症状，这也是糖尿病性神经病变的诊出率较低的原因，此时可以通过对患者进行电生理检查与神经传导检测来对患者的神经那个损伤进行检测。随着神经损伤的加重，神经那个会出现保护性的防御感觉，此时膝反射减弱，可以通过振动或是压力感觉检测。临床上比较常见的用于诊断糖尿病性神经病变的方式包括神经传导功能检查、定量感觉检查、微血管系统检查、神经纤维密度皮肤活检、欧米诺方法等，而速度向量技术应用二维超声测定肱动脉舒张末期内径、面积与血管病变为无创性判断糖尿病患者外周血管生物力学分析提供了新方法。
2.3糖尿病周围神经病变的病例改变
糖尿病患者的神经中可存在多种病理改变，且这些病理改变可累积到神经的轴索、神经元、髓鞘甚至是滋养神经的血管。糖尿病患者出席西安神经病理改变是由于血管质量以及代谢双重作用的结果，在神经病理改变的初期，以神经纤维出现变形、脱失较为常见，此时仅有大约33%的糖尿病性神经病变的患者会出席那痛感。此类患者的神经元损害表现为背根神经节细胞脱失和脊髓前角细胞萎缩,椎旁和椎前自主神经节内交感神经节细胞的胞体和突起出现肿胀、变性和炎性改变。与患者的神经损伤平行的另外一个病理改变就是患者的血管病变，毛细血管基底膜增厚以及毛细血管管腔闭塞是糖尿病患者恒定的病理改变，糖尿病患者的这种血管壁病变也是导致患者出现神经病变的原因之一[3]。不仅如此，有研究表明，糖尿病性神经病变过程中患者的脊髓也会有不同程度的损害，核磁共振成像显示，糖尿病患者的脊髓面积减少，且脊髓面积与糖尿病性神经病变程度具有一定的相关性。
3蛛网膜下腔阻滞
3.1蛛网膜下腔阻滞的定义及方式
蛛网膜下腔阻滞麻醉俗称脊椎麻醉，简称腰麻，通过腰椎穿刺将局麻药物注入到蛛网膜下腔中，使麻醉药物作用于脊神经根，从而达到使相应的部位麻醉的目的。局麻药物注入到蛛网膜下腔之后会由于神经的粗细而阻滞的范围以及顺序不同。其中交感神经最细，阻滞的速度也是最快的，同时阻滞的平面较高；运动神经最粗、阻滞最晚、平面也是最低的；感觉神经介于二者之间[4]。对患者进行蛛网膜下腔阻滞的时候，如果患者的阻滞平面超过胸4，患者的心交感神经那个就会受到抑制，进而使患者的呼吸减慢、血压降低，一些低血容量以及静脉回流受阻的患者甚至可能出现呼吸、心跳骤停的情况。
3.2蛛网膜下腔阻滞在临床上的应用
蛛网膜下腔阻滞在临床上应用的范围较广，是下腹部、会阴部、下肢部位手术首选的麻醉方式，但是，如果患者存在脊髓、脊神经病变等中枢系统疾病时则不能使用蛛网膜下腔阻滞；同时，败血症、年脸型蛛网膜炎、病毒感染等感染也是蛛网膜下腔阻滞的禁忌症；此外，脊柱外伤、急性等脊柱病变、心功能低下、血容量不足以及不能合作的小儿与有精神疾病的患者不适用蛛网膜下腔阻滞。
4糖尿病性神经病变与蛛网膜下腔阻滞相互影响
4.1糖尿病性神经病对蛛网膜下腔麻醉的影响
目前已有的研究结果显示，有20多种因素会影响到蛛网膜下腔阻滞过程中的神经分布，其中有些因素的作用应经在临床上明确，有些因素尚得到证实。KroinJS[5]等使用15mg0.5%布比卡因对糖尿病患者与非糖尿病患者进行脊髓麻醉后发现，两组患者的脑脊液成分存在差异、麻醉作用时间不同，并认为麻醉药物的神经传导作用也会不同。同时，由于患者已经存在神经病变，这种病变有可能是纤维化、粘连等，因此，患者脊髓内部的解剖位置也需会发生轻微的改变，这就给蛛网膜下腔组织增加了操作的难度，同时患者存在的神经病变会对患者的麻醉药物的分布于传导产生一定的影响，因此，麻醉医生对药物使用量的评估会出现误差，得不到满意的麻醉效果。而目前已有的研究成果中缺乏对糖尿病性神经病变患者的麻醉药物用药指导。
4.2麻醉对神经病变的影响
麻醉对神经的苏海主要来自于两个方面，一方面是麻醉的操作对患者的神经造成的结构的损害，目前，我国几乎所有的蛛网膜下腔阻滞的操作都是通过对腰椎进行穿刺来完成的，在这一过程中，麻醉医生不能直视患者神经周围的组织结构，在穿刺的过程中，穿刺针会对神经及其周围的结构造成损伤[6]；另一方面，在临床上蛛网膜下腔阻滞主要是通过麻醉药物来抑制患者的神经功能，麻醉药物本身具有一定的神经毒性，麻醉药物对神经的毒性与药物的剂量、浓度具有一定的相关性，也就是说所使用的麻醉药物的剂量越大、浓度越大，对患者的神经毒性就越大；同时，在手术的时候，患者的体位也会造成一定程度的神经损伤，例如采用截石位进行手术的患者，患者额腰椎处于弯曲的状态，患者的脊神经根就会受到牵拉，进而导致患者及神经根部位缺血，从而诱发麻醉药物对患者的产生的神经毒性，脑脊液对麻醉药物有稀释到作用，蛛网膜下腔的脑脊液容量也影响到麻醉药物对神经的毒性作用[7]；此外，麻醉药物本身的特性以及麻醉师对麻醉药物的使用习惯也会影响到药物对神经的毒性作用，例如，目前临床上使用局麻药物进行蛛网膜下腔阻滞的时候会在药物中加入血管收缩药物，以延长药物的作用时间，这就增加了药物对神经的作用时间，进而增加了药物对神经的毒性作用。因此，蛛网膜下腔阻滞实际上会对糖尿病性神经病变患者的神经造成二次损伤，也就是目前临床上普遍认同的“双卡压假说”。
5拟行蛛网膜下腔阻滞的糖尿病性神经病变患者围手术期麻醉管理
5.1麻醉前准备
糖尿病性神经病变的直接原因就是糖尿病患者的血糖控制性差，因此，对患者的饿血糖水平进行规范化的管理延缓或阻遏糖尿病性神经病变发展的有效措施，也是防治糖尿病其他并发症的关键因素[8]。对于患者的饿糖尿病的评估除了可以采用观察患者的血糖水平之外，还可以通过检测患者的糖化血红蛋白来实现，糖化血红蛋白反应的是长期的血糖变化，虽然不适用于术前对患者的糖尿病观察，但是术前可以通过糖化血红蛋白来对患者的微循环病变进行评估，进而评估患者的神经病变。麻醉医生在术前对患者进行访视的时候不仅要明确患者的疾病史、手术史、家族史、过敏史等一般情况之外，要特别关注患者的糖尿病史，了解患者的血糖水平以及控制血糖的方式，从而对患者的病情进行充分的评估[9]。
5.2麻醉中管理
通常行蛛网膜下腔阻滞后患者的血压会下降，但是正常机体会在自主神经的调解下来维持机体内环境的稳定，但是，糖尿病神经病变的患者自主神经会有不同程度的损伤，对机体调节功能会减弱甚至丧失，因此，患者的行蛛网膜下腔阻滞后有发生低血压的危险，这种血流动力学的不稳定对合并有心脑血管疾病的患者来说是极其危险的[10]。这就要求麻醉医生在患者麻醉过程中要注意对患者的血流动力学进行监测，合理运用血管扩张药与收缩药物使患者的血流动力学处于相对稳定的状态，以保持患者的生命安全。
5.3麻醉后监护
麻醉后由于患者的手术刺激消失，导致患者出现的应激反应减弱，此时患者的血流动力学仍处于不稳定的状态，此时应加强对患者的饿生命体征的监护，防止患者出现心脑血管以外，同时要对患者的血糖水平进行监测，防止患者由于对手术产生的应激反应而使机体的血糖升高，潜在并发糖尿病酮症酸中毒的风险。总之，糖尿病性神经病变的患者由于自身的神经病变导致的对蛛网膜下腔阻滞的耐受力下降，给麻醉操作增加难度的同时，也会给麻醉药物的使用剂量以及使用浓度设下误区，患者的自主神经损伤导致患者对机体生命体征的代偿与调节功能出现障碍，从而增加患者并发心血管疾病的风险，而麻醉本身也会对患者的神经造成二次损伤。因此，在对糖尿病神经病变患者的性蛛网膜下腔阻滞的时候要对患者的神经病变进行充分的评估，尽可能准确的使用麻醉药物的剂量每一集浓度，减少对患者神经的二次损伤，同时要注意对患者的血流动力学进行监测，防止患者出现心脑血管以外。
[参考文献]
[1]郑小兰,陈陵,徐国海，等.鞘内注射重比重布比卡因对糖尿病神经病变大鼠脊髓神经元凋亡的影响[J].临床麻醉学杂志,2014(6):598-601.
[2]刘朋,王秀丽.脊髓背角NMDA受体在糖尿病神经病变形成机制的研究进展[J].河北医药,2013,35(16):2501-2503.
[3]刘彦涛.脊髓背角GABAB受体在糖尿病神经痛形成过程中的作用[D].河北：河北医科大学,2010.
[4]熊源长.老年人痛性糖尿病神经病变[J].老年医学与保健,2012,18(5):264-266.
[5]KroinJS,BuvanendranA,TumanKJ,etal.Safetyoflocalanestheticsadministeredintrathecallyindiabeticrats[J].PainMed,2012,13(6):802-807.
[6]安渡,高金贵,张志强，等.硬膜外腔神经阻滞治疗糖尿病痛性神经病变的临床研究[J].临床荟萃,2008,23(14):1022-1023.
[7]Al-NasserB.Earlyinvolvementofspinalcordindiabeticperipheralneuropathymayinfluencepatientoutcomeafterneuraxialanesthesia[J].JAnesth,2012,26(6):951-952.
[8]陈骏萍,郑晋伟.糖尿病心脏自主神经病变和围术期麻醉管理[J].现代实用医学,2015,27(6):702-703,757.
[9]王晓丹,冯艺.周围神经功能变化与痛性糖尿病周围神经病发生发展的关系[C].2008年世界镇痛日新闻发布会暨全国微创疼痛治疗研讨会论文集.2008:113-119.
[10]段卫东,王秀丽.GABAB与NMDA受体对糖尿病神经病变形成的研究进展[J].河北医药,2013,35(13):2033-2035.
作者：宋彬 单位：吉林省伊通满族自治县民族医院麻醉科