道路交通伤致股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisofthefemoralhead，ANFH)是股骨颈骨折的常见并发症。本文对唐山华北法医鉴定所2013年1月至2014年2月期间的道路交通伤致伤残案例资料进行回顾性分析，旨在探讨交通伤伤残鉴定中ANFH的早期诊断方法以及延期观察时间指标，为临床法医学鉴定提供经验与理论依据。
1资料与方法
1.1一般选择
选择2013年1月至2014年2月期间，唐山华北法医鉴定所受理的股骨头缺血坏死案例资料。入组条件:①交通伤致髋部损伤;②股骨颈骨折、髋关节脱位、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、股骨粗隆下骨折;③影像学检查(X线、CT、MＲI)资料齐全;④经诊断确诊为ANFH。符合上述条件的案例共43例。
1.2调查方式
一般资料调查43例资料均包括伤后至鉴定之日的病历、影像学检查、法医临床学检查资料，并自行设计调查表进行填写。调查表内容包括:患者姓名、性别、年龄、受伤机制、影像学表现、诊断、治疗情况等。临床检查①自诉症状(包括髋及膝关节疼痛、功能受限，患肢感觉及运动情况);②临床体征(包括步态、压痛、肌肉形态、肌力、病理征等);③辅助检查(X线、CT、MＲI、ECT)。股骨头缺血性坏死标准参照Froberg等［1］1996年提出的6期分期标准，将X线平片、CT、MＲI各分为0～Ⅴ期。ECT征象按照“冷区”和“热区”分为Ⅰ级和Ⅱ级［2］。
1.3调查表统计结果
本文43例中，男性39例，女性4例;年龄最小27岁，最大89岁，平均44±3.4岁。通过X线检查确诊为ANFH13例，通过CT平扫确诊的43例。
1.4临床检查结果
主诉本文43例交通伤致ANFH患者均自诉有程度不同的髋及膝关节疼痛、髋关节功能受限，患肢怕冷、疲劳无力以及间歇性或持续性跛行等症状(可同时具有几种症状)。体征本文43例均存在跛行、压痛、纵向叩击痛、股四头肌萎缩;髋关节内收、外展、外旋功能受限均出现在CT征象Ⅱ期以上者36例;4例Ⅳ期出现患肢缩短，并伴有“4”字征特殊体征、托马斯(Thomas)氏征、艾利斯(Allis)氏征、存德伦保(Trendelenury)氏征中1～2项阳性。
1.5辅助检查结果
本文43例确诊为ANFH病例的影像学检查结果见表1。本文43例确诊为ANFH的病例中，经X线摄片仅有13例发现异常改变，其余30例改变不明显的病例，经CT扫描，有50%诊断为ANFHⅠ期;CT诊断Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，均较X线晚一期。MＲI诊断为Ⅰ期的2例，X线未发现异常改变;MＲI诊断为Ⅱ期34例，CT为Ⅰ期;MＲI诊断Ⅲ、Ⅳ期者，均较CT晚1～2期。本文43例中仅有2例进行过ECT检查，无法与CT、MＲI检查结果相比较。典型的股骨头缺血坏死的影像学征象见图1、图2。
2讨论
2.1ANFH评定的客观性和科学性
目前，在法医临床学交通伤致ANFH的鉴定需要注意的问题［3］:①时限问题。伤后鉴定时间过早会造成漏诊或误诊，过晚又会影响交通事故的结案，故如无特殊需要，应严格选择鉴定时限。②标准适用问题。如早期确诊为TNFH，可根据GB18667-2002标准之4.8.10-f款评定为八级，否则只能根据关节活动度，根据GB18667-2002之4.9.9-i款、GB18667-2002之4.10.10-i款评定为九、十级或未达到伤残评定标准。③误工损失日判定问题。股骨颈骨折后误工损失日的判定与是否导致ANFH具有直接关系。对因道路交通事故致伤患者进行伤残评定，资料齐全是保证其科学性的关键，包括自伤后至鉴定之日为止之病历、影像学检查资料等，临床如怀疑为ANFH时需要延长观察时间，以保证ANFH诊断的准确。
2.2ANFH临床症状和体征
髋关节外伤后出现的临床症状和体征有多种，其中比较典型的有跛行、压痛、纵向叩击痛、股四头肌萎缩等，本文43例均存在上述体征。也可能出现骨折不愈合、创伤关节炎等。多数功能检查时出现内收、外展、外旋功能受限，本文案例中有36例出现上述症状。伤者出现患肢缩短并伴有特殊的“4”字征、托马斯氏征阳性等时，则提示极有可能为ANFH，应建议进行相关影像学检查辅助确诊。
2.3影像学检查
影像学检查主要包括X摄片、CT扫描、MＲI成像及或ECT等，是客观、科学诊断ANFH科学手段。X线按照Froberg等［1］的分期标准，骨盆正位片所显示的TNFH征象分为5期:0期，正常;Ⅰ期，骨小梁模糊或轻度骨质疏松;Ⅱ期，斑片状骨硬化及不规则透亮区;Ⅲ期，骨硬化及透亮区附近出现新月征;Ⅳ期，大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整;Ⅴ期，合并退行性骨关节病及关节间隙狭窄。本组病例中，70%早期征象基本显示正常，Ⅰ期占18%，仅显示有骨小梁模糊、张力曲线中断，骨密度略低等。由于X线观察到的征象都是骨修复期的表现，囊性变反映的是坏死骨吸收及周围的纤维肉芽组织，硬化灶是坏死骨小梁表面的新生骨［4］，所以X线检查应主要针对中晚期ANFH，可有利于对病变的分期。但对0.3cm以下的病灶分辨力欠佳，是导致X线误诊的主要原因之一。CT扫描CT扫描可分辨早期股骨头缺血性坏死改变，包括骨小梁密度不均匀、增粗、骨纹理紊乱、骨质疏松等。对囊性变的发现较特异，薄层扫描可清晰显示囊变及其周围的硬化环，对囊变大小、形状、部位、周围情况，尤其对晚期伴有骨塌陷、死骨和碎裂程度能给予较可靠的判定。在指导手术定位、选择手术途径方面可起到很大的作用［5］。Froberg等［1］依据骨小梁形态分布异常，以及骨性关节面中断、破坏等征象将ANFH分为0～Ⅴ期:本组病例中有50%进行X线检查显示正常，而CT扫描确诊为ANFHⅠ期，这与进行CT超薄层扫描的精确性有关。所以，CT扫描是判断ANFH的首选，而CT对软骨显示欠佳，对股骨头软骨碎裂无法诊断是其不足之处。MＲI成像据Glickstein［6］报告，MＲI对诊断ANFH的敏感度为88.8%～100%，特异度为98%～100%，较CT更高。Froberg等［1］将ANFH的MＲI征象分为为0～Ⅴ期。本组病例MＲI诊断Ⅰ期的2例，CT亦诊断为Ⅰ期，而X线检查均未发现异常;MＲI诊断Ⅱ期的34例，CT几乎均诊断为Ⅰ期;MＲI诊断Ⅲ、Ⅳ期者，也均较CT诊断高1～2级。需要注意的是，骨折内固定未取出之前，不适合做MＲI检查，故需延长观察时间至内固定取出时，因而伤残等级评定也需要相应延迟进行。交通伤属于高能量伤，髋关节周边的骨折均可以导致股骨头无菌性坏死。同时进行CT和MＲI检查，有利于确定ANFH及其生物力学原因。
2.4ANFH判定的时限性
本文资料显示，确诊为ANFH最早为伤后6个月，最晚为45个月，平均月数为18.28±9.728。因此，对于有股骨颈骨折、髋关节脱位、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折者，通常鉴定时限以一年或一年半以上为宜。综上所述，X线摄片是交通伤致髋部损伤后的基础性检验，对是否进一步检验具有提示作用;CT扫描是判断ANFH的首选，也是指导手术的必备资料;MＲI成像检查则是目前诊断ANFH最敏感且具有特异性的手段。在道路交通伤残的评定时可根据需要选择最适宜的检查手段，而鉴定时限可在观察一年或一年半以上。
作者：程光 刘明 高军 宗双乐 单位：华北理工大学临床医学院创伤实验室 华北理工大学临床医学院 唐山华北法医鉴定所 唐山市第二医院创伤科