关键词：子宫内膜肿瘤／外科学；子宫内膜肿瘤／病理学；淋巴结切除术／方法
子宫内膜癌标准分期手术为筋膜外全子宫切除＋双附件切除＋腹膜后淋巴结切除。近年来，对子宫内膜癌淋巴结切除术仍存在争议，对淋巴结切除的范围及临床价值等也有一些研究和新的理念。
１子宫内膜癌的淋巴结转移率
子宫内膜癌患者早期常出现阴道不规则流血或绝经后出血等临床表现，得以早期诊断，其淋巴结转移率较低。Ｋａｔｓｏｕｌａｋｉｓ等［１］对ＳＥＥＲ（监测、流行病和结局）注册研究中１９９８年－２００３年ⅠＡ期～ⅡＢ期的４０５２例患者的数据进行回顾性分析，发现ⅠＡ期Ｇ１、ⅠＡ期Ｇ２、ⅠＡ期Ｇ３、ⅠＢ期Ｇ１、ⅠＢ期Ｇ２、ⅠＢ期Ｇ３、ⅠＣ期Ｇ１、ⅠＣ期Ｇ２、ⅠＣ期Ｇ３、ⅡＡ期Ｇ１、ⅡＡ期Ｇ２、ⅡＡ期Ｇ３、ⅡＢ期Ｇ１、ⅡＢ期Ｇ２、ⅡＢ期Ｇ３患者盆腔淋巴结转移率分别为１％、２％、２％、２％、３％、３％、７％、８％、１２％、７％、１０％、１０％、８％、１３％和１９％，腹主动脉旁淋巴结转移率分别为０％、０％、１％、０％、１％、２％、３％、５％、８％、３％、４％、５％、４％、８％和１２％，认为子宫内膜癌的淋巴结转移率较既往文献报道低。笔者研究发现，子宫内膜癌盆腔淋巴结阳性率为８．２％，腹主动脉旁淋巴结转移率为３．９％，ＦＩＧＯ２００９分期中若不考虑淋巴结因素进行分期，ⅠＡ期、ⅠＢ期、Ⅱ期、ⅢＡ期和ⅢＢ期分别为１６１例、２９例、３５例、８例和６例，而加入淋巴结转移的资料后，ⅠＢ期、Ⅱ期、ⅢＡ期和ⅢＢ期分别有６例（２０．７％）、６例（１７．１％）、１例（１２５％）和１例（１６．７％）分期升高为ⅢＣ期，而ⅠＡ期则仅为４例（２．５％）［２］。
２淋巴结切除术对患者预后的影响
关于腹膜后淋巴结切除对子宫内膜癌患者预后的作用存在一定争议。有学者认为，淋巴结切除可能对患者生存有一定改善作用。Ｗｒｉｇｈｔ等［３］对美国国家癌症数据库１９９８年—２０１１年１５１０８９例子宫内膜癌患者资料进行回顾性研究，多变量回归结果提示，淋巴结切除使患者病死率降低１６％，当调整辅助治疗因素后，结果类似；但是，工具变量分析提示，淋巴结切除与预后无明显相关性。近年更多文献认为淋巴结切除对患者预后无明显改善作用。ＢｅｎｅｄｅｔｔｉＰａｎｉｃｉ等［４］研究中，子宫内膜癌患者的中位随访时间为４９月，出现７８例复发，其中５３例死亡，淋巴结切除组与对照组比较，患者复发的风险比为１．１０，死亡的风险比为１．２０，淋巴结切除组５年无瘤生存率和５年总生存率分别为８１．０％和８５．９％，而对照组分别为８１．７％和９０．０％，系统的盆腔淋巴结切除没有改善患者生存的作用。２００９年，在ＡＳＴＥＣ的一项多中心随机对照研究中，对１４０８例术前评估病灶局限于子宫体的子宫内膜癌患者随机分为两组，即标准手术组（７０４例，接受子宫全切除＋双侧附件切除术，留取腹腔液行细胞学检查，并探查主动脉旁淋巴结）和淋巴结切除组（７０４例，接受上述标准手术及淋巴结切除术），中位随访时间为３７月，共有１９１例患者死亡，其中标准手术组８８例，淋巴结切除组１０３例，与标准手术组比较，淋巴结切除组患者死亡的ＨＲ为１．１６；２５１例患者复发，其中标准手术组１０７例，淋巴结切除组１４４例，与标准手术组比较，淋巴结切除组患者复发的ＨＲ为１．３５，提示对于早期子宫内膜癌患者，盆腔淋巴结切除对于总生存率和无瘤生存率均没有显著益处［５］。笔者研究提示，盆腔淋巴结切除对于ⅠＢ期子宫内膜样腺癌患者提高无瘤生存率（Ｐ＝０．０４０），但对其他各期患者并无明显改善预后的作用［２］。
３子宫内膜癌淋巴结切除术相关问题
３．１关于选择性淋巴结切除
基于早期子宫内膜癌淋巴结转移概率较低，且淋巴结切除术对预后改善作用不明显，常规进行淋巴结切除术存在延长手术和住院时间、增加治疗费用、增加术中并发症、淋巴囊肿形成、下肢淋巴水肿、下肢深静脉血栓形成等风险，并且子宫内膜癌患者常合并高血压、糖尿病和肥胖等，其围术期出现各相应并发症的风险也较高。许多学者提出选择性淋巴结切除，也就是对具有某些特征的子宫内膜癌患者，因其可能存在淋巴结转移的概率较低，可以不必常规进行淋巴结切除。但何为淋巴结转移低危尚无统一的标准。有学者提出，Ｇ１或Ｇ２子宫内膜样腺癌、肌层浸润＜１／２、子宫颈未受累和无腹腔内转移的患者淋巴结转移低危，符合该标准的１７９例患者，仅３例于术后平均４３．７月复发，５年总生存率可达９５．８％［６］。除上述标准外，也有学者特别关注病灶大小，指出病灶直径是预后的重要相关因素。美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）采用的是梅奥诊所的淋巴结转移低危的标准，即病理分级为Ｇ１或Ｇ２、肌层浸润＜１／２以及肿瘤直径≤２ｃｍ。本院子宫内膜癌患者淋巴结转移低危的判定标准包括：病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分级为Ｇ１或Ｇ２、肿瘤局限于子宫体、肌层浸润＜１／２以及肿瘤直径≤２ｃｍ，其中前２项活检病理结果可提供，后３项需结合彩超、ＭＲＩ检查等实验室检查和术中标本情况来进行判断。
３．２关于主动脉旁淋巴结切除
哪些子宫内膜癌需要进行主动脉旁淋巴结切除，以及切除范围上界为肠系膜下动脉或肾静脉，均存在争议。关于主动脉旁淋巴结切除的适应证，ＮＣＣＮ指南中建议，主动脉旁淋巴结切除适用于深肌层浸润、高级别或特殊病理类型（浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤）患者［７］。也有学者认为，盆腔淋巴结转移对主动脉旁淋巴结转移有较重要的提示作用。Ｋｕｍａｒ等［８］对５１４例符合梅奥诊所标准的淋巴结转移高危的子宫内膜癌患者进行研究，在盆腔淋巴结有转移的患者中，５１％存在主动脉旁淋巴结转移，而盆腔淋巴结无转移的患者中，仅３％存在主动脉旁淋巴结转移，作者提出对于盆腔淋巴结阳性患者应注意切除主动脉旁淋巴结。关于主动脉旁淋巴结切除的范围，多数学者认为子宫内膜癌患者主动脉旁淋巴结切除应达肾血管水平。Ｏｄａｇｉｒｉ等［９］研究２６６例子宫内膜癌患者，在１９例肠系膜下动脉水平以上主动脉旁淋巴结有转移的患者中，６例肠系膜下动脉以下的主动脉旁淋巴结无转移，因而作者提出，主动脉旁淋巴结切除应做到肾静脉水平。
３．３关于前哨淋巴结切除
即使符合淋巴结转移低危标准，也有少数患者淋巴结阳性，不符合低危标准的患者，其淋巴结阳性率也不高，因此，有学者提出前哨淋巴结（ｓｅｎｔｉｎａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＳＬＮ）切除的理念。前哨淋巴结是指某一解剖学区域或原发肿瘤淋巴引流最先累及的１个或１组淋巴结。理论上，淋巴结转移是有序的过程，即淋巴结引流的特定模式是由肿瘤向远处引流，如果ＳＬＮ（或第１个淋巴结）无肿瘤转移，则其后的淋巴结亦为阴性。ＳＬＮ切除在乳腺癌、皮肤恶性黑色素瘤和外阴癌等恶性肿瘤的治疗中已经得到广泛应用，但在子宫恶性肿瘤，尤其是子宫内膜癌尚处于临床探索阶段。Ｅｒｉｋｓｓｏｎ等［１０］对１１３５例子宫内膜癌患者研究发现，ＳＬＮ切除治疗方案和选择性淋巴结切除治疗方案比较，患者预后无明显差异。本院２０１５年７月－２０１６年４月的初步研究提示，５６例子宫恶性肿瘤患者的ＳＬＮ总体检出率９２９％（５２／５６），双侧检出率６７．９％（３８／５６），其中子宫内膜癌的ＳＬＮ总体检出率为９２．０％（２３／２５），双侧检出率为６４．０％（１６／２５），子宫内膜癌患者ＳＬＮ分布依次为闭孔淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结和髂内淋巴结，腹主动脉旁淋巴结仅为２．２％，全部患者检出ＳＬＮ的敏感度为８５．７％，阴性预测值为９７．０％，双侧检出ＳＬＮ患者的敏感度为１００．０％，阴性预测值１００．０％。总之，淋巴结切除术可明确子宫内膜癌分期及确定辅助治疗，但该病患者常为早期，淋巴结转移率低，淋巴结切除术对改善患者预后作用不明显，常规切除存在一经济类b类期刊定弊端，选择性切除和前哨淋巴结切除等新观念有助于改进其治疗模式。
作者：王志启 王建六 单位：北京大学人民医院妇产科