摘要:目的探讨父母养育方式与精神分裂症患儿家庭动力学特征的关系及意义。方法分析2015年3月－2016年7月在天津市安定医院接受诊治的42例精神分裂症患儿(观察组)的临床资料，选取同期在本医院正常体检精神体格检查结果均显示为正常的42例健康儿童作为对照组;比较两组儿童的基线资料、系统家庭动力学自评量表(SSFD)评分及父母养育方式评价量表(EMBU)评分，相关性分析观察组家庭动力学特征与父母养育方式的关系。结果两组患儿的性别及年龄等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患儿的家庭气氛及系统逻辑分值明显较对照组高，F4因子、M5因子分数明显较对照组高，而M1因子分数明显较对照组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。F1因子、M1因子与家庭氛围、个性化、疾病观念得分呈显著负相关性(P＜0.05)，F2因子、M2因子与家庭氛围、个性化、系统逻辑得分呈显著正相关性(P＜0.05)，F4因子与系统逻辑得分呈显著负相关性(P＜0.05)，M3因子与家庭氛围呈显著正相关性(P＜0.05)。结论精神分裂症患儿家庭的父母养育方式不同于正常健康儿童，具有低情感温暖、理解及拒绝否认、过度保护或干涉等特点，可能与不良的家庭动力学特征相关。
关键词:儿童;精神分裂症;养育方式;家庭动力学
精神分裂症儿童的社会功能严重受损，一般于18岁前发病，属于严重精神疾病之一［1］。此病的病发率虽然较低，但是致残率、复发率均较高。据报道，精神分裂症儿童的发生发展及转归往往会受家庭不良因素的影响，且子女患精神疾病很大程度上受到了家庭环境的影响，此类患儿的家庭动力学特征与父母养育方式往往表现不良［2］。父母养育方式不当、家庭环境不良给儿童的成长过程带来了负面影响，此类儿童承受的精神压力会很大，患精神疾病的风险也更大。系统家庭治疗的单位是家庭，属于心理治疗方式之一，不但能显著缓解精神分裂症儿童的症状、降低其复发率，还可以促进此类患儿社会功能的恢复［3］。大量研究结果显示，接受系统家庭治疗的患儿精神改善情况与家庭动力学变化情况关系密切［4］。家庭教养儿童的行为方式和主要态度主要是父母养育方式，但目前关于父母养育方式与家庭动力学间关系的研究尚很少。本研究旨在通过对精神分裂症儿童的家庭动力学与父母养育方式特点的分析，探讨两者间的关系，给精神分裂症患儿的综合治疗提供一定的理论参考。
1资料与方法
1.1研究对象
分析2015年3月－2016年7月在天津市安定医院接受诊治的42例精神分裂症患儿(观察组)的临床资料。入选标准:①年龄＜18周岁;②符合第4版美国精神疾病诊断与统计手册关于精神分裂症的诊断标准［5］;③患儿病情处于恢复期或者痊愈期，即患儿临床症状基本消失或者偶有波动、复发，或者患儿临床症状彻底消失且病情稳定;④认知功能恢复正常，可以认识、理解题目并能独立完成问卷者;⑤受教育程度≥四年级，且成绩为班内中上水平者;⑥自幼大部分时间与父母一起生活者。排除标准:①其他精神受障及精神发育迟滞者;②存在严重躯体疾患者;③发育不正常患儿。选取同期在本医院正常体检精神体格检查结果均显示为正常的42例健康儿童作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿知情同意并配合此次研究，患儿家属均签署相关知情同意书。两组儿童的性别及年龄等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1.
1.2研究方法
基本情况信息调查:自行编制基本情况调查表，内容包括研究对象的性别、年龄、家庭类型、病程、经济水平、父母受教育情况及养育方式等。系统家庭动力学自评量表(SSFD):该表用于家庭动力学特征的评估，基于海德堡学派家庭动力学理论修订而成，对家庭环境进行多维展现:①家庭气氛:主要指家庭内部沟通及交流的情绪特征，分值越低，家庭氛围则越愉快、轻松;分值越高，家庭氛围则越敌对、沉闷。②个性化:家庭成员间的行为与情感分化程度，分值低表明分化程度高，分值高表明分化程度低。③系统逻辑:判断家庭成员价值的逻辑特征，低分展现的是典型的多元认知模式(既……又……)，高分展示的是典型的二元认知模式(非此即彼)。④疾病观念:家庭成员对患儿关于疾病发生发展过程中自我责任认知的看法，分数低表示为“完全的行为者”，分数高表示为“完全的受害者”。上述4项均用1～5分表示5个等级，1分为完全符合，5分为完全不符合。此问卷信效度良好，是本土化发展的唯一的一个家庭动力学测评量表，同质信度Cronbach＇salpha系数0.81，每个维度的alpha系数为0.67～0.89，重测信度为0.74～0.93，且总分重测相关是0.89。父母养育方式评价量表(EMBU):1980年由瑞典于默奥大学精神医学系的C.Perris等人共同制定，经我国岳冬梅等人于1993年修订为中文版，共有66个项目，采用1～4级评分评价每个项目。其中6个为父亲养育方式因子:F1因子(理解、情感温暖)、F2因子(严厉、惩罚)、F3因子(过分干涉)、F4因子(偏爱)、F5因子(否认、拒绝)、F6因子(过度保护);5个为母亲养育方式因子:M1因子(理解、情感温暖)、M2因子(过度保护或干涉)、M3因子(否认、拒绝)、M4因子(严厉、惩罚)、M5因子(偏爱)。该表的信效度良好，其中父亲养育方式的评定同质信度Cronbach＇salpha系数0.64～0.91，母亲养育方式的评定同质信度Cronbach＇salpha系数0.61～0.90。评估过程:研究前统一规范化培训本研究中的所有研究对象。测试前，研究者给患儿及其父母详细介绍此次研究的目的及意义，对整套问卷使用统一指导语进行解释说明，并由此次研究对象独立完成所有的填写问卷。最后，研究者收回所有的填写问卷，并进行详细检查，及时提醒评定者将漏项补充完整，确保所有问卷均无任何信息遗漏。
1.3统计学分析
本研究中所有资料均统一编码，数据库采用Epidata3.1系统构建，核对检错采用双人录入法进行。采用SPSS19.0软件分析所有数据，计量资料以均数±标准差(x±s)形式表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析法，父母养育方式与家庭动力学间的关系分析采用多元线性回归分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组儿童的SSFD评分比较
观察组患儿的家庭气氛及系统逻辑分值明显较对照组儿童高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2．
2.2两组儿童的EMBU评分比较
观察组患儿的F4、M5分数明显较对照组儿童高，而M1分数明显较对照组儿童低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
2.3观察组家庭动力学特征与父母养育方式的相关性分析
观察组患儿的F1、M1与家庭氛围、个性化、疾病观念得分呈显著负相关性(P＜0.05)，F2、M2与家庭氛围、个性化、系统逻辑得分呈显著正相关性(P＜0.05)，F4与系统逻辑得分呈显著负相关性(P＜0.05)，M3与家庭氛围呈显著正相关性(P＜0.05)。见表4。
3讨论
家庭中父母养育孩子的方式对孩子有着极其深远的影响，而家庭动力学主要用以描述家庭成员间互动情况［6］，故家庭动力学特征是否健康、父母养育方式是否科学与孩子的健康成长关系极为密切。父母养育方式评价量表主要是对父母的教养态度与行为进行评价，是目前国内外普遍应用的一种对父母养育方式进行测量的问卷，此问卷被翻译为不同语言，同时已被证实其在各种文化环境下均有着良好的效度与信度［5］。原始EMBU问卷有81个条目，分别反映了父母14个养育行为，包括虐待、剥夺、惩罚、羞辱、拒绝、过度保护、过度参与、宽容、温柔、行为导向、归罪、激励、偏爱兄弟姐妹、偏爱被试个体［7］。以因子分析的形式将上述条目概括成4个维度即情感温暖、偏爱、过度保护、拒绝，其中情感温暖主要表现在父亲母亲通过言语或躯体的行为对儿童给予激励、关爱、接受和支持;偏爱主要表现在父亲母亲给予子女更多的爱护和关心;过度保护主要表现在父亲母亲担心儿童的安全和健康采用干涉性行为，且对子女的生活和学业上成就有着较高的要求;拒绝主要表现为父母亲对儿童采取惩罚性行为，表露出批判性、敌意及攻击性，高分值的拒绝、过度偏爱与保护以及低情感温暖被认为是父母养育方式不良。中文版EM-BU的父亲养育方式有6个维度，即F1、F2、F3、F4、F5、F6;母亲养育方式有5个维度，即M1、M2、M3、M4、M5因子。受试对象根据父亲、母亲的养育方式进行分别填写，根据Likert4级度量对每个项目进行积分，从来没有0分，总是为4分。本研究结果显示，观察组患儿的家庭气氛、系统逻辑分值明显较对照组儿童高(P＜0.05)，提示精神分裂症患儿所在家庭的气氛相对比较沉闷与敌对，而系统逻辑的逻辑判断则倾向非此即彼的形式［8］，故此类患儿家庭成员间往往呈现的是一种现实僵化的关系，情感互动活动严重缺乏，家庭气氛相对沉闷、缺乏乐趣性。此结果与以往的相关研究结果相吻合［9］，即认为精神分裂症患儿具有特征性的家庭环境。此外，观察组患儿的F4、M5因子分数明显较对照组儿童高，而M1因子分数明显较对照组儿童低(P＜0.05)，提示精神分裂症患儿所在家庭的父亲偏爱被试、母亲普遍存在低情感温暖及理解的特点。回归分析结果发现，精神分裂症患儿的家庭动力学特征与父母养育方式呈一定的相关性。系统家庭理论主张家庭成员存在精神病理现象，可以对家庭认识论及相应的人际交流行为以及紊乱的关系进行充分反映，及时展示家庭在与外界环境互动时存在的问题［10］。系统家庭动力学理论是系统家庭治疗的重要指导思想，二十世纪五十年代兴起的家庭治疗引起了广大研究者与临床工作者在各自领域内研究对家庭的影响。其中海德堡小组是德国米兰小组的一种发展，尽管大部分家庭治疗流派均不强调对疾病的详细诊断，即倾向于去诊断化的研究，但是海德堡小组却发现躁郁症、心身疾患者及精神分裂症患者家庭的家庭动力特征各有不同［11］。系统家庭动力学自评量表主要用于家庭动力学特征，此问卷包含条目30个，由因素分析可概括为4个因子，即家庭气氛、个性化、系统逻辑及疾病观念，多维展现家庭环境，具有较高的信度和效度［12］。其中家庭气氛主要指家庭内部沟通及交流的情绪特征，个性化主要指家庭成员间的行为与情感分化程度，系统逻辑主要指判断家庭成员价值的逻辑特征，疾病观念主要指家庭成员对患者关于疾病发生发展过程中自我责任认知的看法［13］。大量研究结果显示，精神分裂症家庭内普遍存在家庭气氛较为沉闷、个性化分化程度比较低、使用“既……又……”思维逻辑频率较低、疾病观念维度明显认为自己是受害者无能为力的特点。本研究发现，F1、M1与家庭氛围、个性化、疾病观念得分呈显著负相关性，即家庭中父母的情感温暖及理解因子分值越高，家庭成员间的行为及情感分化程度就越高，且家庭气氛则越倾向轻松快乐型，身患疾病时则是完全的行为者［14］。由于精神分裂症儿童的母亲存在低情感温暖及理解的特征，故致使其家庭易出现敌对沉闷的气氛，自己面对疾病时认为是无能力受害者，且个体化的分化程度相对较低。究其原因，可能是父母的养育方式(低情感温暖与理解)让精神分裂症儿童获得的理解和关心较少，易形成退缩、内向及孤僻的心理特征，疾病来临时心理支持严重缺乏，进而导致了上述家庭互动模式不良［15］。有学者发现，精神分裂症患儿的母亲往往占有欲强烈，是负罪感的制造者，拒绝性与冷酷性表现较为明显［16］，本研究的结果验证了上述研究结果。本研究结果还显示，F2、M2与家庭氛围、个性化、系统逻辑得分呈显著正相关性(P＜0.05)，F4与系统逻辑得分呈显著负相关性(P＜0.05)，M3与家庭氛围呈显著正相关性(P＜0.05)。提示过分干涉的父母养育方式会使儿童的个性化程度相对低下，认知模式呈非此即彼的形式。过度保护和过分干涉的养育方式属于高控制型，在这种养育方式下成长的患儿面对问题时往往不会自己去尝试不同的角度去解决问题，儿童过分依赖父母，故易形成低个性化分化度和僵化的认知模式［17］。此结果在一定程度上解释了精神分裂症儿童为何会对现实做出极端评价以及出现被害妄想与广泛牵连等思维障碍。有学者曾认为，精神分裂症患儿家庭内的人际互动往往较为混沌，且结构模式严重缺乏，每个家庭成员的行为缺乏共同规则进行约束，不是非此即彼就是含糊不清，以致整个家庭及个体行为能力均不同程度受损［18］，本研究结果验证了此观点。此外，本研究中精神分裂症儿童的父亲普遍存在偏爱孩子的特征，基于亲子角度，此结果反映了精神分裂症患儿家庭成员间交流呈假性互惠模式，此类家庭往往表面上和和气气的，本质上其实是害怕分离而将冲突有所掩盖，导致此类家庭中的儿童形成了既无法忍受温暖亲密的情感，又无法忍受独立自主的一种纠结状态［19］。总之，精神分裂症儿童的家庭动力学特征与父母养育方式不同于正常儿童，此类患儿父母的情感温暖及理解表现往往过于低下，保护及干涉行为往往表现过度，且拒绝否认，致使家庭动力学互动模式不良。本次调查尽管尚无法预测不良的家庭动力学特征及养育方式不良是导致还是引发了精神分裂症，但是，可以确定及时针对性地干预精神分裂症儿童的家庭是极其必要的。本研究结果提示，可以从提倡父母亲用理解及温暖的养育态度，保持支持、信任及接纳的养育方式，尽可能让家庭互动模式时刻保持良税收经济期刊性状态，帮助精神分裂症儿童尽快恢复健康，并降低复发率，以此来积极干预精神分裂症患儿的家庭。
作者：随广红 杨建立 单位：天津医科大学研究生院 天津市安定医院青少年儿童心理科