1资料与方法
1.1一般资料
收集2010年1月-2013年12月在深圳市第二人民医院术前经增强CT影像学检查诊断肝内占位性病变患者64例，其中男38例，女26例，年龄40~65岁，平均年龄51.4岁。
1.2主要仪器
采用意大利百胜MYLABTWICE超声仪，探头：CA541、LA523，频率分别为1~8MHz、4~13MHz。造影剂采用意大利Brocca公司生产的声诺维。
1.3检查方法
(1)术前CT检查：进行定位和定性诊断，详细记录所发现病灶的数目、大小以及病灶与肝脏主要血管和胆管间的关系。(2)术中超声检查：探头垂直于肿瘤与血管的接触面，再从左向右逐段逐叶做不同断面的扫查。重点扫查术前超声和CT已经发现病灶的部位，并对术前超声容易漏诊的位置加以扫查。(3)超声造影：建立外周静脉(肘静脉)、门静脉(胃网膜静脉)注射通道，将造影剂干粉配入5mL溶液后混匀，经外周静脉注入已配置好的造影剂2.4mL，剩余造影剂配置成25mL的溶液，抽取5mL经门静脉造影。在造影剂注入后连续观察病灶及周围肝组织造影表现，并储存动态图像，明确病灶数目、注意有无遗漏病灶，记录造影剂开始增强及消退时间，分析肿块内部造影增强特征。(4)术后病理对照：术后将所有被切除的肿瘤行组织病理学及免疫组化检查，分别将术前影像诊断、术中常规超声及术中超声造影结果与病理结果进行对比分析。
1.4统计学方法
组间计数资料采用Fisher确切概率分析，应用SPSS19.0统计软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病理诊断结果
64例患者中，原发性恶性肿瘤30例，肝转移癌10例，肝血管瘤14例，肝硬化结节4例，炎假瘤、肝腺瘤、肝发育不良小节各2例。40例恶性肿瘤中(包括原发性恶性肿瘤与肝转移癌)，肿瘤大小0.3~6cm，共检出总肿瘤数目64个，其中≥1cm肿瘤21个，<1cm肿瘤43个。
2.2不同诊断方法诊断结果比较
64例患者中，三种方法与病理结果比较可知，术前CT区分肝脏肿瘤良恶性的准确率最差，术中超声造影最准确，术中超声居中。
2.3三种方法诊断效能比较
术前CT与术中超声两种检测方法诊断效能比较差异无统计学意义；术中超声造影诊断效能明显高于术前CT，有统计学意义，P<0.05；但与术中超声比较差异无统计学意义。
2.4三种方法对不同大小恶性肿瘤检出率比较
对于≥1cm肿瘤块，三种方法检出率比较差异无统计学意义；对于<1cm肿瘤块，术中超声造影明显高于术前CT、术中超声，术中超声检出率明显高于术前CT(P<0.05、0.01)。
3讨论
手术治疗肝脏恶性肿瘤虽然效果最好，但为减少5年复发率，必须将恶性肿瘤完整切除，由此才能提高肝恶性肿瘤总预后[2]。近年来，术中超声技术发展迅速，超声造影亦同增强CT、MRI并列为肝脏占位病变诊断的主要影像手段[3]。超声探头尤其是高频探头分辨率的不断提高，能在术中为临床提供更多的信息，这在明确肝脏肿瘤良恶性中优势较大。彩色多普勒超声可以观察肝脏占位病变中较粗的血管，但对微血管的灌注难以观察，且容易受到呼吸、心跳等外因产生的多普勒伪像干扰[4]。超声造影是目前国内外研究的热点之一，这一技术使医学超声进入疾病微循环诊断及治疗的新阶段，其可以对已知病灶进行更全面、直观的观察、诊断，也可用于检测术前遗漏的肝内小病灶。造影剂经过外周静脉进入人体内，是单纯的血池显像，能够显示肿瘤微循环灌注的情况，通过观察微循环灌注的动态表现，能够发现肝内小病灶，文献报道[5]其效果优于增强CT。对于<1cm的肝内肿瘤，术中超声造影的检出率明显优于术前CT。笔者认为造成这一区别原因有以下几个方面：(1)CT的扫查方式为螺旋式横断面扫查，层厚一般为0.5-1cm，对于<1cm的肝内占位病变容易因断层容积效应而影响显示。(2)超声造影与增强CT的成像原理不同。超声造影是将造影剂经外周静脉注入体内，增强病灶组织与周围组织回声对比，通过组织灌注差异来进行定性诊断。能实时观察病变造影剂增强的全过程，容易捕捉到病变增强的细节，而增强CT只能是间断进行扫描观察。此外，超声造影剂仅停留在血管内，属于真正的血池成像，能更准确反映病变的血流灌注情况，研究表明，不同性质的肝内占位性病变在超声造影中出现的时相特点各异，这对肝内占位病变的定性诊断有较大的帮助[6-7]；而增强CT的造影剂易向组织内弥散，对病灶的显像辨别容易造成干扰，尤其是微小病变的诊断上。(3)在存在肝硬化“粗糙”的背景下，CT对于小的病变尤其是在鉴别小于1cm的硬化结节时存在困难，主要原因是在病灶较小的情况下，尽管已行增强CT检查，但是仍然会存在部分病灶显示不清晰的情况。(4)还可能与肿瘤较小有关，Torzilli等[8]研究认为有10％小的原发性肝癌在增强CT表现为少血供，而超声造影表现为富血供，因此在小的原发性肝癌的定性诊断方面超声造影要优于增强CT。本组研究中，在>1cm的肝内占位病变中，术中超声造影检查与术中超声检查之间无明显差异；在<1cm的肝内占位病变中，术中超声造影与术中常规超声检查有明显的差异，具有统计学意义。回顾术中超声检查时，肝内占位病变均表现为中等-稍低回声，与周围肝组织的回声对比不明显，且此类肝内占位病变均存在于肝硬化病理基础上，超声背景“粗糙”，与肝硬化结节难以分辨，易混淆，故难以发现。但是，正常肝脏及肝内占位病变的微循环灌注存在明显的差别，即灌注时相的差异：由于肿瘤在早期动脉相有不均匀或均匀的瘤体增强，回声较高，门静脉消退较快，与周围正常肝组织对比呈低回声等，出现实质期延迟并呈现低回声。所以超声造影能通过显示病灶与正常肝组织微循环灌注的差别而显示术中常规超声难以显示的小占位病变。
随着超声技术的发展，术中超声造西藏职称影能够为手术切除方案的制定及术后疗效评估提供可靠的依据，从而提高手术的根治性和安全性，降低手术的风险，同时最大限度地保留正常组织，符合微创理念。
作者：刘伟宗 单位：深圳大学第一附属医院
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