医学教育课程设置及改革趋势

1对象与方法

1.1研究对象

在目前能检索到的医学研究文献中超过半数的文章是探讨北美的医学教育［1］，北美医学教育对国际医学教育影响很大。英国的医学教育影响着英联邦国家和香港地区的医学教育，同时受欧盟医学教育条款的影响，代表的国家和地区较多。日本的医学教育代表着亚洲发达国家医学教育的现状。因此本研究选择美国、英国和日本作为研究对象。

1.2研究方法

本研究采取比较教育研究方法，选择医学教育的定位与培养目标、入学标准和程序、学程、课程的组织、教学质量监控体系、医学教育的改革趋势6方面作为比较标准。

2结果

2.1医学教育的定位与培养目标

2.1.1美国医学教育的定位与培养目标:美国医学教育的定位是专业教育(professionaleducation)，因此，医学教育分享着专业教育的培养目标，即传输知识、传授技能和反复灌输职业价值［2］。2010年美国医学院校协会(AssociationofAmericanMedicalColle-ges，AAMC)再次发表了《美国和加拿大医学教育掠影》(asnapshotofmedicalstudenteducationintheUnitedStatesandCanada:reportsfrom128schools)，其中提出美国医学院校的教育目标是培养具有以下3方面特征的医生:1)在医疗技术和人文关怀技巧上追求个人卓越;2)掌握器官系统的科学基础，并且鼓励他们在科学设计和临床实践中运用这些科学基础知识;3)参与并领导以团队为基础的革新和进步［3］。

2.1.2英国医学教育的定位与培养目标:英国全国医学总会(generalmedicalcouncil，GMC)在其制定的英国医学教育的标准《未来的医生》(tomorrow'doctors)中指出医学院校的培养目标是培养学生的科学背景和技术技巧，但是同样重要的是，医学院校应该使毕业生能够理解并致力于人文和职业的价值。从这个表述中我们可以看出英国医学教育分享了专业教育的定位和教育目的。

2.1.3日本医学教育的定位与培养目标:日本的医学教育没有清晰定位为职业教育，医学教育的培养目标在培养临床医学人才和医学研究人才之间争论和游移，因此，日本有着庞大的临床医学研究生教育体系。

2.2入学标准与程序

2.2.1美国医学教育的入学标准与程序:美国的医学院校普遍招收已经完成大学本科教育的学生。美国医学院校录取标准由客观测试和主观评价2部分构成，主要考察学生的知识准备、对医学职业的认知以及个性心理特征是否适合学医。关于学生的知识准备，通过客观考试，即美国医学院校协会(AAMC)组织的美国医学院校入学考试(medicalcollegead-missiontest，MCAT)测定。关于学生对医学职业的认知，主要通过对学生的面试来考察。

2.2.2英国医学教育的入学标准与程序;英国的医学院校一般从高中毕业生中招生，但由于其对医学教育的定位是专业教育，因此，在招生环节也有对考生的学医适应性和医学认知方面的考察。考察主要采用英国临床能力倾向测试(UKclinicalaptitudetest，UKCAT)和生物医学入学考试(biomedicalad-missiontest，BMAT)，此外部分医学院校也有面试环节。UKCAT被81.3%的英国医学院校采用，主要是测试学生学医的适应性。

2.2.3日本医学教育的入学标准与程序:日本传统的医学教育是从高中毕业生中招生。目前日本共有80所医学院校，虽然招生方式各不相同，但基本都包括通过笔试考察学生的知识，通过面试、高中推荐信和个人申请考察学生的学医适应性［4］。

2.3学程

2.3.1美国医学教育的学程:虽然美国医学院校的课程设计细节上各有不同，但是在课程的学程分配上是相同的。在美国医学院校的认证标准《医学院校的结构和功能》中规定医学院校应该鼓励申请者接受广博的本科教育。并且明确规定“通常，4年的本科教育对于准备好医学教育的学习是必须的”。此外还规定，医学教育课程中必须包括至少130周(2.5年)的讲课。正是基于医学教育认证标准的这些相关规定，美国医学院校基本上采取了4年的医学预科教育、2年的医学基础教育加上2年的临床医学教育(其中包括少量的理论授课)的学程结构。

2.3.2英国医学教育的学程:英国的医学教育学程一般是5年，但英国同样适用欧盟2005/36/EC指令，其中第24条规定医学教育最低年限6年，或者在大学完成5500小时的理论和实践训练。因此，英国医学院校教育的学程是5～6年。

2.3.3日本医学教育的学程:日本医学教育的标准学制是6年，通常包括4年的临床前教育和2年的临床教育。高中毕业生进入医学院校，在最开始的阶段都需要不同程度地进行通识教育的学习，相当于医学预科的教育。与欧美医学教育不同的是，受日本医学从业者法令影响，日本医学教育中临床教育的实践环节偏少。

2.4课程的组织

2.4.1美国医学教育课程的组织:在《医学院校的结构和功能》中，要求课程必须整合医学的基础原理、潜在的科学内容和医学知识，以培养医学生基于现象和经历进行批判性判断的技能;运用原理和技巧解决健康问题和疾病的能力。因此美国医学院校的课程多采用基础与临床相结合、跨学科的整合课程组织方式。为了培养学生终身学习的技巧，与整合课程相结合，多采用以问题为基础的学习(prob-lem-basedlearning，PBL)等以学生为中心的教育教学方法。相应的，在考核评价方式上也采取了多种措施，以评价学生终身学习技巧、临床技能和职业素养的学习和掌握情况。

2.4.2英国医学教育课程的组织:在《未来的医生》中，规定了英国医学教育课程的组织，要求课程中至少要提供10%的时间用于学生选修;学生必须有自主学习的机会，同时学校应积极采用新的教学技术。在课程的内容和临床实习的结构上，均应注意基础和临床的整合。因此，大部分英国医学院校均采取了整合课程，教学方法上主要采用了PBL等以学生为中心的教育教学方法。

2.4.3本医学教育课程的组织:自2001年日本推行“样板核心课程”以来，日本医学院校的课程组织方式基本以整合课程为主。1990年东京女子医科大学率先采用PBL教学模式，其后PBL发展十分迅速。根据日本医学院校协会的调查，日本41%的医学院校已采用不同方式实施整合式课程，80%的医学院校已将PBL作为主要教学方法［5］。

2.5教学质量监控体系

2.5.1美国医学教育的教学质量监控体系:美国的医学教育有着周密的医学教学质量监控体系。这种教学质量监控体系由美国的职业医师资格考试(UnitedStatesmedicallicensingexamination，USMLE)以及美国国家医学考试委员会(nationalboardofmedicalexaminers，NBME)提供的学科考试组成。美国的职业医师资格考试阶段一、阶段二考试和学科考试成为美国医学教育过程质量控制的关键点，其发挥的作用如图1所示。

2.5.2英国医学教育的教学质量监控体系:英国的医学教育要求医学院校采取形成性评价和终结性评价来考核学生，保障学生毕业时达到认证标准《未来的医生》中规定的学习产出，并且要求学校将学生考核评价中发现的弱项标注并转给第1年住院医师培训，以保障住院医师培训阶段能得到强化的训练。

2.5.3日本医学教育的教学质量监控体系:从2005年开始，日本医学院校和口腔医学院校联合体组织了公共成效考试。学生必须通过公共成效考试才能进入临床阶段学习。此外在最后一学年末，日本医学院校都自行组织毕业考试，通过毕业考试的学生授予MD学位。学生毕业后还必须参加2年的临床培训，进入毕业后临床培训的前提是通过国家医师考试。国家医师考试成为医学生进入毕业后临床训练的教育质量控制点。

2.6医学教育的改革趋势

近年来，美国越来越多的医学院校开始试行加速医学教育项目(acceleratedprogram)，该项目的课程年限一般是7年，学生前3年在大学指定的学院学习，修读完相应专业的学位课程。医学阶段课程的学习从第四学年开始，医学课程的安排与传统安排一致。学生在完成整个项目的学习后获得相应专业的学士和医学博士学位。目前在美国共有45所医学院校试行此项目。在英国和日本越来越多的医学院校开始尝试招收大学毕业生入学的医学教育模式。无论是在招生方式、学程，还是在课程设计方面，都与美国传统的本科起点医学教育十分相似，截至2013年英国47%的医学院校设置了招收大学毕业生入学的医学教育项目。在日本，45%的医学院校也开始实施从大学本科毕业生中招收医学生的方案。

3展望

从以上的比较分析中可以看出，虽然国际上不同国家医学教育的学制不尽相同，但是呈现出一些共性。首先是关于医学教育的定位趋同。招收大学本科毕业生的医学教育项目在北美以外的其他国家逐步推广，实质上正是对医学教育作为专业教育需要成熟受教育者的认同。随着这种理念的深入人心，在英国和日本，传统的5～6年学制的医学教育在招生环节中也加入了面试等多种手段，以考察学生的个性心理特征是否适合学医。其次，为了实现专业教育的培养目标，不同国家在课程内容设计上更为注重将知识、技能的传授整合于职业素养的培育中。教育教学方法的改革和考核评价方式的改革实质上是围绕着岗位胜任力展开。再次，注重教学质量监控体系建设。由于医学是关乎人生命的科学，因此各国都高度注重教学质量监控。美国和日本的特点是在教学过程中的关键点均设立了国家级考试来进行质量控制。英国的特点是通过英国医学总会对课程的详细规定以及对课程的认证来进行教学质量监控。以上国际教育比较中的共性，为我国医学教育改革提供了重要的借鉴意义。首先国际上关于医学教育定位均为专业教育，作为专业教育，医学教育需要成熟的受教育者。在中国目前的学制改革中，无论采取何种学制，均应积极探索招生方式的改革，尝试引入面试、推荐信等多种方式，选拔成熟的医学教育受教育者。其次，在中国目前的医学教育改革中，虽然教育教学方法和考核评价方法的改革不断引入，但是在围绕提高学生岗位胜任力和职业素养开展课程设计、教育教学方法和考核评价方法改革方面还需加强。医学由于其服务对象的特殊性，尤其应该建立不同学校之间可比较的质量控制标准。在此方面，中国的医学教育应借鉴国际上的成功经验，充分发挥行业协会的作用、尽快建立完善的全国性的质控体系和标准。

作者：张勤 李立明 单位：北京协和医学院

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